Рис. 1. Аутофлюоресценция глазного дна пациентки с диабетической ретинопатией и сахарным диабетом 2 типа в динамике. Интервал между правой и левой фотографиями 1,5 года. Существенное «самостоятельное» уменьшение признаков диабетической ретинопатии на правой иллюстрации
Рис. 2. Глазное дно пациентки с ПДР и неовасуляризацией ДЗН и сетчатки до витрэктомии (слева) и через 5 мес. после витрэктомии (справа), выполненной по поводу ДМО. Лазеркоагуляция сетчатки не выполнялась. Срок последующего наблюдения 5 лет
Цель
Определить эффективность витрэктомии, выполняемой без интраоперационной лазеркоагуляции сетчатки на ранних стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии, сочетающейся с диффузным макулярным отеком.
Материал и методы
Группу исследования составили 38 пациентов с начальными проявлениями неоваскуляризации сетчатки и/или диска зрительного нерва (ДЗН) в сочетании с диффузным макулярным отеком (МО). В 19 случаях ДМО не был осложнен тракционным компонентом.
Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) вдаль, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, исследование глазного дна в условиях максимального мидриаза. Исходная МКОЗ вдаль составила 0,16±0,04. Помимо стандартных методов исследования были выполнены: измерение порога световой чувствительности сетчатки в зоне 20 градусов и стабильности точки фиксации (микропериметр MAIA Centervue), оптическая когерентная томография – ОКТ (RTVue-100).
Всем пациентам выполнялось стандартное хирургическое лечение – 25G трехпортовая витрэктомия. После предварительного контрастирования красителем membrane blue, с помощью эндовитреального пинцета производился пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Хирургическое вмешательство завершали введением стерильного воздуха. Лазеркоагуляцию (ЛК) в панретинальном объеме не выполняли ни в ходе витрэктомии, ни в послеоперационном периоде. Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза не выполнялись. Трем пациентам была выполнена интраоперационная периферическая ЛК в пределах 1 квадранта в связи с дегенерацией сетчатки с профилактической целью. Вмешательство выполняли в условиях местной анестезии, при необходимости – внутривенной седации. Срок наблюдения за пациентами в настоящем исследовании составил от 2 до 7 лет.
Результаты и обсуждение
Важной особенностью ДР, которую, с нашей точки зрения, необходимо учитывать при выборе метода лечения, является обратимость поражения сосудистой системы сетчатки при СД. На всех стадиях, включая пролиферативную, возможно обратное развитие всех признаков заболевания: от уменьшения начальных проявлений диабетического поражения ретинальных сосудов (уменьшение количества или исчезновение капиллярных микроаневризм, интраретинальных кровоизлияний, экссудации и т.д.), до полного исчезновения клинических признаков ретинопатии, запустевания и деструкции новообразованных сосудов (рис. 1.)
Стойкая ремиссия на пролиферативной стадии ДР может возникать после лечения: панретинальной ЛК сетчатки, витрэктомии (в т.ч. без выполнения ЛК), либо возникать «спонтанно», т.е. при отсутствии лечебных мероприятий. Безусловно, «спонтанная» ремиссия имеет свои причины возникновения, которые, вероятно, связаны с системным влиянием. Однако не все из них очевидны. Случаи спонтанной ремиссии ДР на пролиферативной стадии описаны многими исследователями. В литературе имеются описания регресса неоваскуляризации ДЗН и сетчатки, связанные с нормализацией гликемии и примеры ремиссии, возникшей без видимых причин. Таким образом, процесс патологического неоангиогенеза обладает высокой пластичностью и способен как к быстрому прогрессированию, так и обратному развитию с полным прекращением роста новообразованных сосудов на фоне редукции всех признаков диабетического поражения сосудов сетчатки. Ремиссия ПДР, в т.ч. спонтанная, может быть пожизненной. Единственным проявлением ДР, не испытывающим обратного развития при ремиссии, являются неперфузируемые капиллярные зоны, площадь которых не уменьшается.
Рис. 3. Глазное дно до (слева) и через год после витрэктомии (справа). За 8 мес. до нее была выполнена фокальная ЛК сетчатки по поводу ДМО, без значимого эффекта. Срок наблюдения 4 года
Рис. 4. Метод аутофлюоресценции. Глазное дно пациента с ПДР и диффузным ДМО. Слева – до витрэктомии, справа – через 1 год и 2 мес. после нее; интраоперационная ЛК сетчатки не выполнялась (но за 2 года до витрэктомии была произведена панретинальная ЛК)
У 6 пациентов (15,7%) потребовались дополнительные манипуляции в течение первого года после операции в связи с рецидивами гемофтальма – трансконъюнктивальная ЛК в проекции портов витрэктомии. Двум больным (5%) в дальнейшем была выполнена ревизия полости стекловидного тела. Следует отметить, что одному из этих пациентов в период между рецидивами гемофтальма была выполнена транспупиллярная панретинальная ЛК, которая также не имела эффекта. У 2 (5%) пациентов данной группы в послеоперационном периоде был выявлен рубеоз радужки, который у одного больного самопроизвольно регрессировал. У 1 пациента он сочетался с гемофтальмом, в связи с чем была выполнена ревизия полости стекловидного тела с интраоперационной ЛК сетчатки.
Оценка результатов лечения у пациентов с ПДР не может основываться только на данных визометрии, поскольку основным критерием эффективности лечения ретинопатии на стадии патологического ангиогенеза необходимо считать стабилизацию пролиферативного процесса. Важным результатом настоящего исследования мы считаем не только отсутствие рецидивов неоваскуляризации в заднем отделе глаза, но и значительное уменьшение остальных проявлений диабетического поражения сетчатки после выполнения витрэктомии. Не менее важным показателем является частота послеоперационных осложнений и, прежде всего, рубеоза радужки. В соответствии с опубликованными данными, после витрэктомии он встречается в 3-10% случаев. Частота возникновения неоваскуляризации радужки в настоящем исследовании составила 5% (2 случая), причем, в одном из них рубеоз самопроизвольно регрессировал.
У 76% пациентов после лечения мы отмечали повышение остроты зрения. Исходная МКОЗ вдаль составила 0,16±0,04 и повысилась в среднем до 0,31±0,19 через год после операции.
Важными являются опубликованные в 2015 г. материалы сравнительного исследования влияния витрэктомии и интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза на ДМО, обобщившие результаты лечения в 29 странах. Результаты показали, что витрэктомия с удалением ВПМ привела к большему улучшению зрения, чем наблюдалось при интравитреальных анти-VEGF-инъекциях.
Очень важным при лечении ПДР и/или ДМО является стабильность результата лечения, особенно, учитывая тяжесть системных проявлений СД у многих пациентов. Наш более чем 25-летний опыт хирургического лечения диабетической ретинопатии, показывает высокую вероятность возникновения пожизненной ремиссии ПДР после выполнения витрэктомии, в т.ч. на более поздних стадиях процесса. Хирургическое лечение при ранних стадиях ангиогенеза не представляет трудностей (новообразованные сосуды отделяются посредством аспирации) и может быть выполнено за 30 минут в условиях местной анестезии. Тем не менее, все вмешательства были выполнены при участии анестезиолога, которое заключалось в контроле гликемии, системного артериального давления, частоты дыхания и сердечных сокращений, а при необходимости – системной коррекции нарушений и внутривенной седации.
Заключение
При выборе метода лечения диабетического поражения сетчатки, особенно при сочетании патологического ангиогенеза с ДМО, необходимо учитывать, что панретинальная лазеркоагуляция, являясь эффективным способом лечения ПДР, в большом проценте случаев приводит к увеличению макулярного отека.
Проведенное исследование показало, что витрэктомия, выполненная при начальных стадиях ПДР, не требует выполнения интраоперационной лазеркоагуляции панретинального объема, способствует редукции макулярного отека и постепенному исчезновению остальных признаков поражения сосудистой системы сетчатки. Преимуществом ее является стойкий эффект, который сохраняется в течение многих лет (часто пожизненно), при этом риск системных осложнений является минимальным. Использование современных технологий хирургии малого калибра (25, 27G) позволяет сократить время операций и не требует общей анестезии. Витрэктомия является высокоэффективной при макулярном отеке, не осложненным тракционным макулярным синдромом, в связи с чем может быть выполнена на допролиферативных стадиях диабетической ретинопатии.
