Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.741-004.1

https://doi.org/10.25276/0235-4160-2019-4-60-66

Витреолентикулярный интерфейс


     В последнее время закономерно возрастает интерес к углубленному изучению витреолентикулярного интерфейса (ВЛИ) в связи с расширением спектра и частоты применения хирургических манипуляций в данной области глазного яблока. Расширились показания к выполнению первичного заднего капсулорексиса, появилась возможность выполнения фемтоассистированной первичной задней капсулотомии [1–5].

    При этом многие сведения о морфологической организации витреолентикулярного интерфейса остаются противоречивыми, а с появлением новых данных некоторые основополагающие концепции порой оказываются ошибочными, что диктует необходимость детализации современных представлений о строении и функциональном значении.

    Витреолентикулярный интерфейс – это соприкосновение и взаимодействие сложноорганизованных структур: связочно-капсульного аппарата хрусталика (СКАХ) и передней гиалоидной мембраны (ПГМ). С одной стороны, это связующее звено между передним и задним отрезками глаза, определяющее функционирование глаза в целом. С другой стороны, это барьер между стекловидной полостью и передним отрезком глаза, обеспечивающий анатомическую и химическую сохранность этих отделов. Согласно классическим представлениям, ВЛИ образован задней капсулой хрусталика (ЗКХ) спереди и передней гиалоидной мембраной сзади, между которыми имеется щелевидное пространство (пространство Бергера), ограниченное кольцом гиалоидно-капсулярной адгезии (связка Вигера), периферийнее которого щелевидный Петитов канал разделяет волокна ресничной связки и переднюю гиалоидную мембрану.

    Самые ранние описания структурных элементов ВЛИ представлены в работах XIX в. В 1883 г. Germain Wieger при экспериментальном введении молока в изолированные глаза наглядно продемонстрировал наличие циркулярной адгезии между передними кортикальными слоями и задней капсулой хрусталика диаметром 8–9 мм, располагающейся на расстоянии 1 мм от экватора хрусталика (связка Вигера) [6]. В 1924 г. A. Egger при осмотре в щелевой лампе еще раз описал циркулярную гиалоидо-капсулярную адгезию, ее наружный край впоследствии стал именоваться линией Эггера [7].

    В 1887 г. австрийский офтальмолог Emil Berger при исследовании постлентикулярного пространства описал «капиллярную щель... расположенную между задней капсулой и мембраной стекловидного тела» и ее расширение в случаях иридоциклита (рис. 1). В 1914 г. H. Erggelet подтвердил существование ретролентального пространства, ограниченного связкой Вигера. Позже оно стало называться пространством Эргеле (Erggelet's space), но значительно чаще – пространством Бергера (Berger's space) [8, 9].

    Исследование ретролентального пространства in vivo затруднено, его часто обозначают как «потенциальное». Визуализация данной области возможна при расширении или скоплении в ней патологического материала при сопутствующем дефекте в связке Вигера, например, пигмента в случае синдрома пигментной дисперсии (Scheie's line) или крови при травме или внутриглазном кровоизлиянии, а также в случаях передней отслойки стекловидного тела [10–12].

    В 1985 г. E. Weidle предложил прижизненный способ визуализации пространства Бергера in vivo путем введения в него вискоэластического раствора после удаления хрусталика при выполнении задней капсулотомии. В случаях целостности структур исследуемой области вискоэластический препарат формировал округлую «подушку» в пределах связки Вигера, иллюстрируя наличие и форму пространства Бергера [13].

    С появлением оптической когерентной томографии (ОКТ) стала возможной прецизионная визуализация ретролентального пространства интра- и послеоперационно [2, 14]. При фемтосопровождении хирургии катаракты интегрированная ОКТ-система позволила M. Tassignon с соавт. подтвердить классическое описание взаимоотношений ретролентальных структур [15]. При интраоперационном измерении дистанций ЗКХ-ПГМ, проведенных в аналогичном исследовании другой группой авторов, получены данные (в среднем – около 800 мкм), расходящиеся с общепринятым представлением о размерах щелевидного пространства Бергера [3]. Очевидно, что исследования в условиях хирургической процедуры не вполне релевантны для интактного глаза, так как проводятся на фоне уменьшения объема капсульного мешка после удаления нативного хрусталика, а также могут отражать возможные последствия интраоперационного зонулярного стресса.

    Таким образом, несмотря на то, что основные анатомические ориентиры были определены еще в XIX в., витреолентикулярный интерфейс по-прежнему остается малоизученной областью из-за трудностей визуализации, обусловленной анатомическими особенностями.

    Активные исследования второй половины двадцатого века позволили расширить наши представления о морфологии структурных элементов ВЛИ, однако они не всегда однозначны, а иногда – парадоксально противоречивы.

    Известно, что передняя гиалоидная мембрана начинается на 1,5 мм кпереди от зубчатой линии и ограничивает ВЛИ сзади, а связка Вигера топографически разделяет передние кортикальные слои на ретролентарную и зонулярную части [16–18]. До сих пор остается спорным вопрос, может ли рассматриваться поверхность стекловидного тела как мембрана ввиду особенностей ее морфологической организации [17, 19, 20]. Интерпретация, очевидно, зависит от определения термина «мембрана». Гистологически гиалоидная мембрана не является истинной базальной мембраной, более корректно рассматривать ее как мембраноподобную структуру, представляющую собой наружный слой кортикального витреума, состоящий из уплотненных коллагеновых фибрилл [21]. В биомикроскопических и биомеханических исследованиях данная структура может быть интерпретирована как мембрана, поскольку она представляет собой чрезвычайно тонкий слой, окруженный средами меньшей плотности [22]. Дискуссия по этому вопросу отразилась и в терминологии. В русскоязычной литературе наиболее часто используется определение «передняя гиалоидная мембрана», в иностранных источниках встречаются различные термины: «передняя гиалоидная поверхность» (anterior vitreous face), «передняя пограничная пластинка» (anterior limiting lamina), «передний гиалоид» (anterior hyaloid), «передняя витреальная мембрана» (anterior vitreous membrane) [20, 23].

    Связочный аппарат хрусталика является ключевой структурой, определяющей конфигурацию и функционирование витреолентикулярного интерфейса. В результате многочисленных исследований на протяжении не одной сотни лет сформировались некое обобщенное представление о его строении, полученное несколькими различными способами. Сканирующая электронная микроскопия стала большим шагом вперед в понимании трехмерной природы цинновой связки, хотя дефекты в методологии и низкое разрешение в первые годы ее применения приводили к ошибочным впечатлениям [16, 24, 25].

    Цилиарная связка (zonula Zinnii, ciliary zonule, ligamentum suspensorium lentis, зонулярная связка, связка Цинна, ресничный поясок), которую в 1755 г. описал немецкий анатом Johann Gottfried Zinn, представляет собой систему трубчатых микроволокон (фибрилл) 10–12 нм в диаметре, основным компонентом которых является гликопротеин фибриллин с исключительно высокими эластическими свойствами [26]. Зонулярные волокна имеют слизистое покрытие из гликозаминогликанов, протеогликанов и других нефибриллярных компонентов для защиты от протеолитических ферментов водянистой влаги [25, 27].

    С точки зрения архитектоники связочный аппарат представляет собой трехмерную полиморфную фибриллярную сеть, в которой более крупные и прочные зонулярные волокна, состоящие из многочисленных отдельных фибрилл, образуют две строго упорядоченные системы: основные меридиональные слои и три циркулярных пояса. Связующим звеном между ними является более тонкая фибриллярная сеть радиальных волокон [25, 28, 29]. Подавляющее большинство меридиональных волокон начинаются в плоской части ресничного тела и идут к заднему краю его отростчатой части. Здесь они образуют «зонулярное сплетение», которое распространяется в углублениях между ресничными отростками. В этой зоне волокна сплетения плотно фиксируются к базальной мембране в основании ресничных гребешков, стабилизируя всю систему связок. У переднего края короны ресничного тела «зонулярное сплетение» образует так называемую «зональную вилку», разделяясь на радиальные порции, идущие к передней, задней и экваториальной области хрусталика [25, 28, 29, 30]. Таким образом, меридиональная часть связочного аппарата хрусталика имеет две основные точки крепления: в зоне экватора хрусталика и у зубчатой линии, а также одну промежуточную – в области короны цилиарного тела к боковым поверхностям его отростков.

    Система циркулярных волокон была описана позже, хотя в ранних анатомических исследованиях (Salzmann M., 1900; Garnier R., 1892; Spee H., 1892) отмечалось наличие зонулоподобных пучков, проходящих перпендикулярно основному меридиональному направлению зонулярных волокон и образующих три круговых пояса [25, 31]. Так как эти циркулярные волокна вплетались в ПГМ, то ее удаление затрудняло их визуализацию. В более поздних работах авторы (Garzino A., 1953; McCulloch C., 1954; Kaczurowski M., 1967; Daicker B., 1972; Davanger M., 1975; Farnsworth P., 1977; Rohen J., 1979; Streeten B., 1982) обнаруживали эти волокна в той или иной из этих трех зон, используя различные микроскопические и окрашивающие методы. Описанные ими волокна разветвлялись от основной меридиональной системы и являлись фибриллин-позитивными, поэтому не было сомнений, что они имеют одинаковую природу [16, 25, 30].

    Детальное описание анатомии этой области выполнили B. Daiker (1972) и G. Eishner (1973) [25, 28, 29]. Опоясывающие волокна образуют три тонких циркулярных пояса (связки), лежащие на ПГМ и плотно вплетенные в передние слои стекловидного тела: задний эпицилиарный (срединная связка pars plana) – на уровне середины плоской части цилиарного тела, передний эпицилиарный (коронарная связка), идущий поверх задней трети цилиарных отростков, и ретролентальный (fasciculus retrolentalis) – позади экватора хрусталика. Оба эпицилиарных пояса (передний и задний) связаны с ресничным телом радиальными витреоцилиарными волокнами, а ретролентальный пояс (fasciculus retrolentalis) – с задней капсулой хрусталика посредством связки Вигера. Кроме того, существует множество более тонких фибриллярных систем, которые присоединяют основные волокна к ресничному телу, соединяют прилегающие ресничные отростки или проникают в стекловидное тело [25, 29].

     Совершенствование методов исследования в наши дни приводит к внесению поправок к классическим представлениям об архитектонике связочного аппарата. Так, например, в работах ряда ученых (M. Davanger, 1975; M. Reich, 1975; B. Streeten, 1978; M. Albrecht и G. Eishner, 1982, и др.) в 1970-80-х гг. описывалась отдельная гиалоидо-цилиарная порция волокон, идущих от цилиарного тела и фиксирующихся к ПГМ у линии Эггера [25, 32, 33]. В 2006 г. A. Bernal с группой авторов с помощью сканирующей электронной микроскопии продемонстрировали, что вышеописанная группа волокон не что иное, как задние цилиокапсулярные волокна, которые идут от цилиарного тела к капсуле хрусталика не по прямой траектории, как считалось прежде, а сначала устремляются к передней гиалоидной мембране, вплетаются в нее и в ее составе достигают линии Эггера (рис. 2, 3) [33].

    Таким образом, передние слои стекловидного тела, помимо основной зоны плотного прикрепления по зубчатой линии сетчатки, имеет несколько циркулярных поясов фиксации с цилиарными телом и капсулой хрусталика (передняя и задняя эпицилиарные связки, связка Вигера и задняя порция цилиокапсулярных волокон).

    Относительно морфологии задней капсулы хрусталика (ЗКХ), ограничивающей ВЛИ спереди, казалось бы, нет дискуссий. Капсула хрусталика – это не что иное, как базальная мембрана эпителиальных клеток и, подобно другим базальным мембранам, она богата коллагеном IV типа, а также содержит I, III и V типы коллагена. Капсульный мешок неоднороден и имеет кольцевидные зоны утолщения. Самой тонкой (0,001–0,006 мм) является центральная часть задней капсулы, расположенная в пределах кольца гиалоидо-капсулярной адгезии. Локальное утолщение задней капсулы на периферии в биомеханическом плане представляет собой не что иное, как укрепленную «для прочности» зону фиксации связочного аппарата хрусталика. Хотя капсула не содержит эластических волокон, она исключительно растяжима и постоянно находится под действием внешних сил, т.е. в напряженном состоянии [22].

    Принято считать, что в пределах пространства Бергера отсутствует адгезия между ЗКХ и ПГМ, а причина плотного гиалоидо-капсулярного контакта (связка Вигера) до сих пор остается неясной, так как не выявлено определенной морфологической идентификации этой зоны. Оба эти явления M. Albrect и G. Eisner (1982) исследовали в эксперименте с избирательным воздействием тяги на хрусталик и описали гиалоидо-капсулярную зону в виде одинарного циркулярного ряда равномерно расположенных волокон одинаковой толщины [32]. У авторов были некоторые сомнения, что эта система волокон является единственным связующим звеном между ПГМ и ЗКХ, так как в 10 из 24 исследуемых глаз была обнаружена дополнительная связующая мембраноподобная циркулярная структура, расположенная центральнее гиалоидо-капсулярных волокон.

    В 2017 г. Кислицыной Н.М. с соавт. при контрастировании передних кортикальных слоев выявлена обособленная анатомическая мембраноподобная структура в зоне пространства Бергера, связанная с ЗКХ, позволяющая предположить возможность существования не описанной ранее в литературе ретролентикулярной сумки [34].

    Также наличие адгезии в пределах ретролентального пространства описано при дисгенезе ВЛИ. Van Looveren J. с соавт. (2018) при исследовании 134 случаев хирургии врожденной катаракты у детей в 54,7% выявили различную степень дисгенеза зоны ВЛИ: от ограниченной адгезии между задней капсулой хрусталика и передней гиалоидной мембраной до полного отсутствия пространства Бергера. Факторами, сопутствующими дисгенезу, были персистирующая фетальная сосудистая сеть, задние формы катаракты и одностороннее помутнение хрусталика [35].

    Существенное влияние на конфигурацию витреолентикулярного интерфейса оказывают инволюционные процессы в его структурах. Капсула хрусталика с возрастом теряет эластические свойства и меняет свою толщину, причем передняя капсула становится толще, а задняя, наоборот, истончается [36]. Возрастной синхизис и синерезис, как результат прогрессирующей реорганизации молекулярных сетей гиалуроновой кислоты и коллагена, приводит к уменьшению объема оформленного стекловидного тела, в результате чего может отслаиваться гиалоидная мембрана [17]. Отслойке передней гиалоидной мембраны также способствуют прогрессирующая несостоятельность связочного аппарата: снижение эластичности и лизис зонулярных волокон [24, 25, 37]. Соответственно трем циркулярным связкам зонулярного аппарата G. Eishner (1973) выделил три формы передней отслойки стекловидного тела: ретролентальную, переднюю эпицилиарную и передне-заднюю эпицилиарную (рис. 4) [23, 28]. Процесс деградации стекловидного тела проявляется также в деструкции передней гиалоидной мембраны [17]. Инволюционные изменения структур – зонулярная несостоятельность, лизис связки Вигера, расширение пространства Бергера, деструкция ПГМ – приводят к трансформации не только профиля ВЛИ, но и биомеханических характеристик всего гиалоидо-капсуло-зонулярного комплекса [22, 24, 37].

    Анатомо-топографические характеристики витреолентикулярного интерфейса определяют его функциональное значение. Благодаря полиморфной разветвленной зонулярной сети ВЛИ осуществляет каркасную функцию, фиксируя передние слои стекловидного тела и хрусталик, помогает поддерживать объем задней камеры и витреальной полости [23, 38].

    Архитектура зонулярной системы определяет способ передачи сил на капсулу хрусталика. Тесная связь ПГМ со связочным аппаратом модулирует напряжение зонулярных волокон и определяет подвижность передних кортикальных слоев, внося свой вклад в аккомодацию и гидродинамику глаза [39, 40]. Выдвинута гипотеза, что пространство Бергера при аккомодации выступает в качестве жидкого интерфейса, оказывая меньшее, по сравнению со стекловидным телом, сопротивление при изменении задней кривизны хрусталика с самой тонкой зоной капсулы в пределах жесткого кольца связки Вигера [15, 41].

    Барьерная функция ВЛИ обусловлена тем, что он, по сути, являясь «мембраной» между передним и задним отрезком глаза, определяет характер отношений между стекловидным телом и камерной влагой, участвует в регуляции внутриглазного биохимического и структурного баланса. Избирательная проницаемость витреолентикулярного барьера обеспечивает интерстициальный транспорт при сохранении собственного гомеостаза переднего и заднего отрезков глаза. Так, например, вода между ними распределяется совершенно свободно, однако ограничено проникновение липидов, протеинов, гиалуроновой кислоты, энзимов и других субстанций [42, 43].

    Среди исследователей нет однозначной трактовки в отношении терминологии и функциональных особенностей барьера. В литературе встречается множество терминов для его обозначения: витреолентикулярный, гиалоидо-капсуло-зонулярный, лентико-зонулярный, капсулярный, передний витреальный, aqueous-vitreous, posterior chamber–anterior hyaloid membrane barrier [23, 43–47].

    Нарушение барьера имеет механические, физиологические и биохимические аспекты. Еще в 1980 г. Бинхорст описал «синдром барьерной депривации» после интракапсулярной экстракции катаракты как потерю стабильности внутри стекловидной полости (витреодонез) и недостаточную стабильность внутри афакического глаза (эндофтальмодонез) [38]. Известно, что нарушение витреолентикулярного барьера при хирургии или травме может привести к диффузии гиалуроновой кислоты в камерную влагу, гидратации стекловидного тела с понижением его «каркасных» свойств и повышению проницаемости для простагландинов и ангиогенных факторов, что может вызвать макулярный отек, рубеоз радужки, отслойку сетчатки и другие осложнения [23, 38, 43, 47].

    Однако имеются различные мнения относительно ключевой структуры ВЛИ, играющей основную барьерную роль [43–45, 47]. Избирательная проницаемость капсулы хрусталика по отношению к отдельным субстанциям с низкой и высокой молекулярной массой изучены in vitro и in vivo [43, 47]. Капсула свободно пропускает воду, ионы и другие молекулы небольшого размера, соизмеримые с размером гемоглобина, но является довольно мощным барьером на пути бактерий, воспалительных клеток, крупных белковых молекул и др. [22, 43]. Это позволило авторам рассматривать хрусталиково-зонулярную мембрану как решающий фактор в барьерной функции. Однако вопрос, образует ли циннова связка непрерывную мембрану вокруг хрусталика, дискутировался с давних пор. Представление ресничного пояска как мембраноподобной структуры отражено в ранних анатомических описаниях виртуальных пространств: канала Ганновера (Hannover, 1845) и канала Пети (Petit, 1728). Было обнаружено, что пузырьки воздуха (Petit, 1728) или яичный белок (Berger, 1887) легко попадают и сохраняются между волокнами связки, т.е. могут быть использованы для визуализации этих виртуальных пространств [25, 27]. Это явление, вероятно, было связано с поверхностным натяжением липких зонулярных пучков, покрытых мукополисахаридным гелем с целью защиты от протеолитических ферментов водянистой влаги. Наличие этого покрытия объясняет поведение цинновой связки как барьера для макромолекул. Современные исследования показывают, что связочный аппарат представляет собой прерывистую систему пучков волокон, позволяющую отдельным субстанциям, например, воспалительным клеткам и пигменту проникать между зональными пучками. Кроме того, существует прямой контакт водянистой влаги с передней гиалоидной мембраной [25, 48].

    По мнению ряда исследователей, барьер между водянистой влагой и витреальной полостью определяется лишь передней гиалоидной мембраной [44–46, 49]. De Groot V. с соавт. (2003) исследовали проницаемость флюоресцеина из передней камеры в стекловидное тело после неосложненной факоэмульсификации катаракты с задним капсулорексисом и без него, т.е. с сохранением структуры переднего гиалоида, а также в случаях нестандартной хирургии катаракты с разрывом задней капсулы и выпадением стекловидного тела. Было показано, что основным фактором, приводящим к нарушению барьерных свойств ВЛИ, является повреждение передней гиалоидной мембраны [45]. Этот тезис подтверждает ОКТ-анализ морфологии макулы после хирургии катаракты с первичным задним капсулорексисом. В работах разных авторов отмечено, что ключевым моментом таких вмешательств является интактность ПГМ, а отсутствие клинического макулярного отека является индикатором сохранности витреолентикулярного барьера [44, 49–51].

    Знание архитектоники ВЛИ, а также его особенностей в разных возрастных группах имеет большое практическое значение. Сохранение целостности структур интерфейса является одним из очевидных условий предотвращения интра- и послеоперационных осложнений в хирургии катаракты. Однако в серии экспериментальных работ было показано, что даже во время стандартной факоэмульсификации с сохранением интактной задней капсулы хрусталика возможно два варианта повреждения ВЛИ: тотальная отслойка и ограниченные разрывы передней гиалоидной мембраны. Эти скрытые осложнения могут быть индуцированы чрезмерной ирригацией растворов в переднюю камеру глаза, нестабильностью интраоперационной гидродинамики, а также избыточной гидродиссекцией кортикальных слоев хрусталика [46, 53].

    В других исследованиях возможность индуцированной отслойки ПГМ изучалась с целью разработки методики удаления мембраны как матрицы для фиброваскулярной пролиферации у пациентов с диабетом [53]. Интраоперационно после активной ирригации растворов в переднюю камеру в половине случаев при эндоскопическом контроле была выявлена отслойка ПГМ [53].

    В последние годы в хирургии хрусталика расширился круг манипуляций на задней капсуле в виде капсулорексиса и его модификаций для предотвращения появления вторичной катаракты. Ключевым моментом первичного заднего капсулорексиса (ПЗКР) является сохранение интактной передней гиалоидной мембраны, что обеспечивается особенностями хирургической техники, а при фемтолазерной процедуре – возможностью интраоперационного ОКТ-контроля [1, 21, 30, 37, 54]. Однако при анализе отдаленных результатов и оценке эффективности метода ПЗКР в ряде исследований была показана возможность миграции клеток хрусталикового эпителия по ПГМ и формирование вторичной катаракты в оптической зоне [4, 5, 14, 55]. Особенно высокая активность этих процессов наблюдается в детской практике, поэтому в ряде клиник в качестве стандарта при хирургии катаракты у детей выполняется передняя витрэктомия с целью удаления переднего гиалоида как субстрата для клеточной миграции [2, 5, 54, 56]. Тем не менее, даже такой объем оперативного вмешательства не является гарантией предотвращения помутнения в области зрительной оси [5, 57]. Соответственно, вопрос о целесообразности и безопасности выполнения данных процедур в свете нарушения целостности гиалоидо-капсуло-зонулярного барьера остается дискутабельным.

    По этой причине ведется разработка различных модификаций ПЗКР с «захватом» капсулярного отверстия оптикой интраокулярной линзы: «optic buttonholing», «optic entrapment», «double optic capture» и «bag in the lens» [4, 49, 58–60]. Авторы отмечают, что ценность их методов заключается в создании препятствия для миграции эпителиальных клеток хрусталика под задней поверхностью ИОЛ: края переднего и заднего капсулорексиса «слипаются и запечатываются», и эпителиальные клетки хрусталика могут мигрировать лишь в пространстве между передней и задней капсулой [49, 60]. При выполнении «захвата» заднего капсулорексиса часть ИОЛ помещается в ретролентальное пространство. Поэтому перед выполнением этой манипуляции выполняется индуцированная отслойка ПГМ с помощью вискоэластичного раствора высокой вязкости [49]. Это позволяет сохранить целостность передней гиалоидной мембраны, но снижает стабильность ВЛИ в целом. Таким образом, сохраняется необходимость тщательной оценки существующих и поиска новых оперативных технологий.

    Современные данные об анатомо-топографических особенностях витреолентикулярного интерфейса дают нам целостное представление о взаимодействии различных структур глаза, углубляют понимание некоторых функциональных процессов, открывают возможность оптимизации хирургических подходов для снижения рисков осложнений, улучшения анатомических и функциональных результатов.


Страница источника: 60-66

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article41582
Просмотров: 30026



Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica