Отслойка сетчатой оболочки является одним из тяжелейших заболеваний органа зрения, так как может привести не только к полной слепоте, но и к гибели глаза как органа. По последним данным регматогенную отслойку сетчатки диагностируют в среднем у 15 пациентов в год на 100 000 населения и ее хирургическое лечение, несмотря на возросшую в последние годы эффективность, продолжает оставаться одним из актуальных вопросов офтальмологии.
Использование склеропластических вмешательств при неосложненных формах регматогенной отслойки сетчатки обеспечивает приближение склеры к зоне дефекта сетчатой оболочки с последующим развитием хориоретинального рубца, ослаблением витреоретинальных тракций и блокированием ретинальных разрывов, однако, сопряжено с развитием целого ряда осложнений: смещение, инфицирование и отторжение имплантата, образование пролежней, развитие диплопии и косоглазия с нарушением бинокулярного зрения, болевого синдрома. Таким образом, создание временного вала вдавления имплантатом, не требующем его дальнейшей эксплантации, является оптимальным.
Рис. 3. Бимануальная техника 25-29G
Рис. 4. Пролиферативная диабетическая ретинопатия с тракционной отслойкой сетчатки
Метод витрэктомии, предложенный Робертом Махомером в 1971 году, в последнее десятилетие развивается быстрыми темпами с повышением результативности хирургии заднего сегмента глаза, снижением процента интраоперационных и послеоперационных осложнений, сокращением сроков реабилитации больных.
При хирургическом лечении осложненных форм регматогенной отслойки сетчатки эндовитреальное вмешательство направлено на мобилизацию, адаптацию и фиксацию сетчатой оболочки, а послеоперационная тампонада витреальной полости различными заместителями стекловидного тела на ее стабилизацию, формирование хориоретинальных спаек вокруг разрывов и локализацию пролиферативного процесса.
Рис. 5 а, б. Клинические показатели эффективности витреоретинальной хирургии при подковообразной отслойке сетчатки
Рис. 6 а, б. Витрэктомия при синдроме Ирвина-Гасса
Зав. отделением хирургии патологии сетчатки и стекловидного тела Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Худяков А.Ю. с группой соавторов провел сравнительный анализ хирургического лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией A и B стадий методами эписклеральной и витреальной хирургии. В 81 случае ими были выполнены различные виды эписклерального пломбирования, в 83 — эндовитреальное вмешательство с применением бимануальной хирургии 25-29G с применением различных тампонирующих сред. Сравнительный анализ остроты зрения в послеоперационном периоде у пациентов с эписклеральной и витреальной хирургией не выявил статистически значимых различий при сроке наблюдения до 12 месяцев. Однако в группе эписклеральной хирургии неприлегание сетчатой оболочки выявлено в 7% случаев, а рецидивы отслойки сетчатки — в 12% в сроки до 3,5 месяцев, а в группе витреальной хирургии в 2,5% и 5% соответственно. Кроме того, следует отметить, что в группе эписклеральной хирургии было отмечено 6 эпизодов протрузий пломб. В заключении Александр Юрьевич отметил, что в 2011 году применение экстрасклеральной и витреальной хирургии при лечении отслоек сетчатки находилось в соотношении 1/1, но после проведения этого анализа уже в 2013 году на долю эндовитреальных вмешательств приходилось около 80%.
Рис. 7. Кровоизлияние под внутреннюю пограничную мембрану и ее удаление
Рис. 8 а, б. Двойной рабочий цикл витреотома
Зав. отделением полостной хирургии МНИОЦ «Новый взгляд», к.м.н. Унгурьянов О.В. продемонстрировал эффективность круговой ретинотомии в хирургии тяжелых форм пролиферативной диабетической ретинопатии. Анатомический успех им был достигнут во всех 12 случаях, при этом у 7 пациентов вторым этапом было удалено силиконовое масло.
Недоношенные новорожденные составляют группу высокого риска развития после рождения ретинопатии недоношенных, способной привести к резкому снижению зрения вплоть до полной слепоты. Основной метод лечения активной ретинопатии недоношенный — лазерокоагуляция аваскулярных зон сетчатой оболочки, однако, при задней агрессивной форме прогрессирование после лазерокоагуляции составляет 30%.
Зам. директора по науке Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, проф. Белый Ю.А. сделал сообщение на тему хирургического лечения отслоек сетчатки различных форм при прогрессировании ретинопатии недоношенных после лазерокоагуляции. Отличительной особенностью таких отслоек является полное прилежание сетчатки в аваскулярной зоне, где предварительно проводилась лазерная коагуляция. Применялась следующая схема последовательного удаления витреоретинальных тракций: от демаркационного вала к задней поверхности хрусталика, затем от вала к базису стекловидного тела, от вала к валу и заднемут полюсу глаза, а в завершение — удаление эпиретинальных мембран в макулярной области. Полное прилегание сетчатки при подковообразной конфигурации отслойки достигнуто в 27 из 31 случая (87%), а при кратерообразной конфигурации — в 18 из 29 (62,1%). Таким образом, определяющими в благоприятном анатомо-функциональном исходе витреоретинальной хирургии являются конфигурации отслойки сетчатки и распространенность фиброваскулярной ткани при прогрессировании ретинопатии недоношенных. Если витреоретинальная хирургия проводится в сроки, когда фиброваскулярная тракция не фиксируется к цилиарному телу и периферии сетчатки, а тракционная отслойка определяется только в области демаркационного вала, то проведение витрэктомии с удалением тракций и измененного стекловидного тела приводит к наиболее благоприятным результатам.
Одним из распространенных и тяжелых осложнений, приводящиих к необратимому снижению зрительных функций после факоэмульсификации, является кистозный отек макулярной области сетчатки (синдром Ирвина-Гасса). Несмотря на минимизацию хирургической травмы при выполнении факоэмульсификации, частота возникновения макулярного отека составляет 0,1-0,5%. Витрэктомия является патогенетически обоснованной технологией лечения крупнокистозного отека макулы с вертикальными тракциями, развившегося после факоэмульсификации. Галушкин В.В. от коллектива авторов из Республики Беларусь продемонстрировал, что после эндовитреального вмешательства зафиксировано уменьшение толщины фовеолярной зоны сетчатки и объема макулы и картировано восстановление макулярной архитектоники с достоверным улучшением зрительных функций.
Зав. отделом развития региональной офтальмологической помощи Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, кандидат медицинских наук Новолодский А.И. выступил с докладом на тему «Кровоизлияние под внутреннюю пограничную мембрану — причины и хирургическая тактика» и показал крайне высокую эффективность удаления внутренней пограничной мембраны у этих больных с выраженным и стойким улулчшением средней остроты зрения пациентов с 0,03 до 0,7 при сроке наблюдения до 2-х лет.
Современные высокотехнологичные операции не могут быть произведены без наличия соответствующего современного оборудования, расходных материалов и высокоскоростных приборов. Технический прогресс не стоит на месте, кроме того, за последнее десятилетие наладился контакт между производителем медицинского оборудования и хирургом. Так, после появления технологии 27G, не смотря на всеобщую заинтересованность, стало ясно, что производителями не были учтены все особенности хирургических манипуляций в витреальной полости, что ограничило ее широкое внедрение. После конструктивного диалога с энтузиастами, поддержавшими уменьшение калибра рабочей части эндовитреальных инструментов и устранения всех недостатков, на рынок вышел новый продукт.
Доклад доктора Pavlidis F. был посвящен новым перспективам хирургии 27G и возможностям офтальмологической системы «EVA» фирмы DORK. Среди инноваций были отмечены: оптимизация режущей части стилета, увеличение длины и стабильность рабочей части инструментов, а также расширение их спектра, повышение яркости эндоосветителя, изменение ирригационного потока. Отдельно следует отметить увеличение скорости витрэктомии за счет повышения частоты резов вследствие двойного рабочего цикла витреотома (резы как вперед, так и назад — twin dutty cycle (TDC)) и получения мелких частиц стекловидного тела. Кроме того, был продемонстрирован крайне увлекательный инструмент склеракомпрессор-диафаноскоп, позволяющий удалять кортикальные слои стекловидного тела в области базиса без участия ассистента.
В заключение следует отметить, что современная витреоретинальная хирургия продолжает развиваться в сторону уменьшения калибра рабочей части инструмента для снижения травматичности операции и возможности выполнения тонких манипуляций на деликатных внутриглазных структурах, что в свою очередь способствует расширению показаний к эндовитреальным вмешательствам и позволяет проводить лечение как на ранних стадиях заболевания, так и в запущенных случаях. Кроме того, современные разработки обеспечивают уменьшению времени хирургии и более быстрой реабилитации пациентов.
