Рис. 1. Цветная фотография глазного дна глаза ребенка 10 мес. с рубцовой фазой РН. Исход IVa активной стадии (состояние после лазеркоагуляции, витрэктомии). Раннее выявление отрицательной динамики
Рис. 2. Цветная фотография глазного дна глаза ребенка одного года с рубцовой фазой РН. Исход IVa активной стадии (состояние после лазеркоагуляции). Позднее выявление отрицательной динамики
Выживаемость детей с экстремально низкой массой тела за последние 40 лет увеличилась с 35 до 90%. При средней частоте РН в «группе риска» в 27-37% ее удельный вес у детей с массой тела при рождении менее 1500 г достигает 40-50%, до 1000 г – 52-73%, а у детей менее 750 г составляет 81-95% [8].
В связи с этим в настоящее время увеличилась частота развития ретинопатии недоношенных, особенно терминальных форм ее, в исходе которых в стадию регресса характерно возникновение поздних витреоретинальных осложнений, самыми тяжелыми из которых являются: разрывы сетчатки с последующем развитием отслойки сетчатки или ретиношизиса [1-3, 5, 9, 13, 14]. Причем возникновение РН-ассоциированных отслоек сетчатки может произойти в любое время в течение жизни пациента [2, 3, 6, 9, 13, 14]. При хирургическом лечении поздних отслоек сетчатки возможен неблагоприятный функциональный и анатомический результат [3, 11, 12].
Цель
Определение сроков и показаний к витреоретинальному вмешательству при поздних осложнениях рубцовой фазы ретинопатии недоношенных.
Материал и методы
Рис. 3. Микроинвазивная 25G швартвитрэктомия у пациента 10 мес. с рубцовой фазой РН
Рис. 4. Микроинвазивная 25G швартвитрэктомия у ребенка 3 лет с рубцовой фазой РН
Дети родились на сроке гестации 26-32 недели, с весом от 550 до 1700 г. Возраст детей на момент операции: 19 детей – от 6 мес. до одного года, 15 детей – от одного года до 2-х лет, 9 детей – от 2-х до 4-х лет.
У 11 детей (12 глаз) ранее была диагностирована активная III стадия РН (данная стадия характеризуется появлением в области демаркационного вала экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации), у 32 детей (36 глаз) ранее была активная IVa стадия (частичная отслойка сетчатки экссудативно-тракционного характера, не затрагивающая макулярную зону). Активный период РН определялся согласно Единой международной классификации ретинопатии недоношенных (ICROP), которая была разработана в 1984 г. и дополнена в 2005 г. [10].
Дети поступали из перинатальных центров г. Москвы и других регионов России в период 2014-2018 гг.
Почти всем детям (91,7% (44 глаза)) в активный период были проведены хирургические вмешательства: 44 глаза – различные виды лазеркоагуляции сетчатки, из них на 20 глазах (41,7%), в связи с дальнейшим прогрессированием РН – микроинвазивная швартвитрэктомия. На 14 глазах (29,2%) в активном периоде, в связи с наличием остаточных эпиретинальных мембран без наличия отслойки сетчатки или стабилизированной, отграниченной лазеркоагулятами локальной отслойки сетчатки, витреоретинальное вмешательство не проводилось.
У 4-х детей (4 глаза) при IVa стадии РН ранее хирургическое вмешательство проведено не было, отмечалось самопроизвольное прилегание сетчатки.
Для диагностики использовали непрямую бинокулярную офтальмоскопию, обследование на широкопольной ретинальной педиатрической камере и ультразвуковое исследование.
При динамическом наблюдении за данной группой детей была выявлена отрицательная динамика: усиление тракционного компонента – увеличение высоты и протяженности остаточных эпиретинальных мембран; возникновение или прогрессирование уже имеющейся локальной отслойки сетчатки (увеличение ее по площади и высоте).
Раннее выявление отрицательной динамики (рис. 1)и оперативное лечение в ранние сроки было проведено на 31 глазу (64,6%), позднее оперативное лечение при длительно существовавших и прогрессирующих локальных тракционных отслойках сетчатки с выраженными грубыми рубцовыми эпиретинальными мембранами(рис. 2)на 17 глазах (35,4%).
Микроинвазивная швартвитрэктомия была проведена на 39 глазах (81,2%). При грубых высоких тракционных мембранах и длительно существовавшей отслойке сетчатки на 9 глазах (18,8%) была проведена ленсшвартвитрэктомия. Применялась стандартная трехпортовая хирургия 25-23G. Этапы оперативного лечения представлены на рис. 3и 4.
Результаты
При динамическом наблюдении пациентов и проведении хирургического лечения в ранние сроки обнаружения отрицательной динамики (31 глаз (64,6%)), полное анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто во всех случаях (100%) (рис. 5). У всех этих пациентов оперативное вмешательство было проведено с сохранением хрусталика (швартвитректомия).
При проведении оперативного вмешательства при длительно существовавших и прогрессирующих локальных тракционных отслойках сетчатки с выраженными грубыми рубцовыми эпиретинальными мембранами (17 глаз (35,4%), полное анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто на 11 глазах (в 64,7%). В данной группе больных на 9-ти глазах (53,0%) оперативное вмешательство было проведено с удалением хрусталика (ленсшвартвитрэктомия).
У всех пациентов, учитывая устранение тракционного компонента, при динамическом наблюдении (сроки наблюдения от 6 мес. до 4-х лет) дальнейшего прогрессирования процесса не отмечалось.
Выводы
1. Необходимо постоянное динамическое наблюдение за пациентами с рубцовыми стадиями ретинопатии недоношенных с использованием современных методов диагностики, учитывая вероятность появления поздних осложнений в любом возрасте.
2. При появлении отрицательной динамики (увеличение по высоте и протяженности эпиретинальных мембран на периферии, появлении признаков тракционного воздействия на сетчатку, отрицательной динамики со стороны фиксированной отграниченной лазеркоагулятами локальной отслойки сетчатки), необходимо проведение витреоретинального вмешательства, независимо от возраста ребенка для стабилизации процесса и профилактики возникновения тотальной тракционно-регматогенной отслойки сетчатки и ретиношизиса.
3. При проведении оперативного вмешательства на ранних сроках появления отрицательной динамики возможно проведение менее инвазивного оперативного вмешательства (с сохранением хрусталика) и получение в исходе лечения лучшего анатомического и функционального результата.
Сведения об авторах:
Кузнецова Юлия Дмитриевна – канд. мед. наук, врач-офтальмохирург высшей категории отделения офтальмологии Российской детской клинической больницы ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Асташева Ирина Борисовна – канд. мед. наук, врач-офтальмолог высшей категории, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Обрубов Сергей Анатольевич – докт. мед. наук, профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава Российской Федерации.
Гамаюнова Екатерина Викторовна – врач-анестезиолог Российской детской клинической больницы ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
