Витреоретинальная хирургия в лечении внутриглазных опухолей. Обзор.

     На научно- практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2014» состоялась секция « Витреоретинальная хирургия в лечении внутриглазных опухолей».

    Открыл секцию доклад проф. Гришиной Е.Е. на тему: «Может ли витреит быть особой формой внутриглазной лимфомы?» Для повышения информативности диагностических методов забор стекловидного тела должен производиться из задних его отделов, максимально близких к сетчатке. Докладчик считает, что «наиболее информативным методом выявления ретинальной лимфомы является ПЦР исследование пунктата стекловидного тела. Чувствительность метода определяется: 1 опухолевая клетка на 10000 нормальных. С помощью ПЦР определяют клональную перестройку генов иммуноглобулинов и Т-клеток рецепторов».

    Янченко Т.В. изучала частоту и распространенность ретинобластомы на территории Кемеровской области. Автором доклада был проведен анализ обследования и лечения 58 детей (77 глаз) с ретинобластомой за период с 1984 по 2013 годы. Ранняя диагностика опухоли дает шанс пациенту к органосохранному лечению; снижение частоты энуклеации возможно только при своевременной диагностике ретинобластомы (рис. 1).

     Профессор Саакян С.В. в своем выступлении дала историческую справку о ретинобластоме, рассказала о системной и локальной химиотерапии, определила место интравитреальной химиотерапии в составе комбинированного лечения ретинобластомы, доложила о результатах и осложнениях после проведения ИВХТ. Докладчик считает, что, несмотря на выявленные побочные эффекты, ИВХТ является ценным методом лечения запущенных форм ретинобластомы с эндофитным характером роста и массивной диссеминацией опухолевых клеток по сетчатке в составе комбинированного лечения ретинобластомы групп D и E (рис. 2).

    Отсутствие единой программы ранней диагностики ретинобластомы и онкологической настороженности среди детских офтальмологов является основной причиной запущенности заболевания. Запущенность опухолевого процесса не позволяет большинству пациентов провести органосохраняющее лечение. Ушакова Т.Л. считает, что необходимо разработать оптимальную тактику ведения пациентов, подвергшихся витрэктомии при нераспознанной ретинобластоме. Если при выполнении витрэктомии неожиданно выявляется ретинобластома, рекомендуется незамедлительная энуклеация с последующей химиотерапией в сочетании с ДЛТ орбиты для предотвращения системного распространения опухоли.

     Кривовяз О.С. в своем докладе осветила вопрос о частоте возникновения витреоретинальных осложнений после комбинированного органосохраняющего лечения ретинобластомы. Среди осложнений были выделены следующие: нейроретинопатия с экссудативной отслойкой сетчатки, гемофтальм, окклюзия сосудов сетчатки с картиной тромбоза ЦВС, фиброваскулярная пролиферация, эпиретинальный фиброз. Частота витреоретинальных осложнений составила 14%, что обусловлено преобладанием среди пациентов данной группы детей с далекозашедшими и рецидивными формами РБ.

    Горшков И.М. представил результаты комбинированной схемы лечения пациентов с меланомой хориоидеи после эндорезекции опухоли, предложив собственный подход. Эндорезекция в ряде случаев может быть альтернативой энуклеации при лечении «больших» меланом хориоидеи (Рис.3). Несмотря на то, что данный способ лечения предполагает, как правило, повторные хирургические вмешательства, несомненным его преимуществом является реальная возможность сохранения глаза и зрительных функций.

     Булгакова Е.С. выступила перед аудиторией с сообщением об эффективности одновременного комбинированного лечения меланомы хориоидеи (брахи- и термотерапии). Особо в докладе выделяется проблема лечения МХ средних и больших размеров (высотой больше 5-6 мм). Одновременное комбинированное лечение (брахи- и термотерапия) МХ высотой более 6,1 мм по местному результату, общей эффективности и специфической выживаемости сопоставимо с лечением МХ высотой менее 6,0 мм (рис. 4).

    Амирян А.Г. считает, что анти-VEGF терапия лучевых осложнений после брахитерапии увеальных меланом может быть использована с целью уменьшения постлучевой экссудативной реакции (рис. 5), а также в комплексном лечении постлучевых осложнений неоваскулярного генеза (рис. 6), что в ряде случаев позволит избежать удаления глаза. Анти-VEGF терапию следует проводить в случаях стабилизации опухолевого процесса на глазном дне с формированием плотного аваскулярного очага.

    О возможностях и первых результатах применения стереотаксической радиохирургии «Гамма-нож» при лечении пациентов с меланомой сосудистой оболочки большого размера рассказала Голубева О.В. (рис. 7).

     Исходя из литературных данных, показатели выживаемости и метастазирования сопоставимы с результатами после традиционных органосохраняющих методов лечения и энуклеации. Все пролеченные пациенты находятся под наблюдением, по результатам общего обследования признаков дессеминации процесса не выявлено.

    По предварительным данным, стереотаксическая радиохирургия с помощью Гамма-ножа позволяет провести органосохраняющее лечение у пациентов с большими увеальными меланомами, при этом удается сохранить зрительные функции. Развившиеся радиоиндуцированные осложнения выражены умеренно. Необходимо дальнейшее изучение метода для объективной оценки его возможностей и определения места в системе органосохраняющего лечения пациентов с меланомой хориодеи.

    Профессор Белый Ю.А. представил методику интраокулярной фотодинамической терапии в лечении ангиоматоза сетчатки. Данная технология является перспективной, дозированной, щадящей и малотравматичной, что позволяет достичь положительного клинического эффекта, выражающегося в восстановлении прозрачности оптических сред, анатомическом прилежании сетчатки и уменьшении ангиоматозного узла (рис. 8, 9).

     Уманец Н.Н. в своем выступлении дал оценку возможности применения высокочастотной электросварки биологических тканей для гемостаза при эндорезекции гемангиомы сетчатки в ходе витрэктомии у пациентов с синдромом Гиппель-Линдау. Применение высокочастотной электросварки биологических тканей во время эндорезекции ангиоматозных узлов позволяет избежать кровотечения из приводящих сосудов во всех случаях (рис. 10). Эндовитреальная резекция ангиом является эффективной альтернативой в лечении больных с синдромом Гиппель-Линдау при больших ангиоматозных узлах (более 1,5 диаметра ДЗН).

    Яровой А.А. считает, что после удаления опухолей иридоцилиарной зоны количество витреоретинальных осложнений, требующих хирургического лечения, невелико, около 5% (рис. 11). Комплексный подход к лечению данной патологии позволяет повысить функциональные исходы операций по удалению внутриглазных опухолей переднего отрезка глаза.