Витреоретинальные взаимоотношения при патологии заднего отрезка глаза (обзор литературы)

    В последние годы проблема развития и формирования пролиферативной ткани в заднем отделе глазного яблока привлекает все большее внимание ученых.

    Патологические процессы, развивающиеся в области соединения внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела, играют большую роль в формировании витреоретинальных тракций [1]. В связи с этим принято считать место контакта ЗГМ и ВПМ сетчатки витреоретинальным соединением, а расстояния между ними – витреоретинальным пространством [2, 3]. В настоящее время это «пространство» наиболее распространено в литературе под названием – «витреомакулярный интерфейс» (ВМИ), впервые этот термин был опубликован канадским офтальмологом D. Gass в 1977 году [4].

    В норме ВМИ имеет следующее строение – к поверхности сетчатки (к ВПМ) плотно прилежит тонкий слой кортекса стекловидного тела (задняя гиалоидная мембрана – ЗГМ), который с возрастом уплотняется. Перед ним над макулярной областью находится разжиженный слой (премакулярная сумка), за которым следует собственно витреальный гель [5].

    Задняя гиалоидная мембрана – это наружный слой стекловидного тела толщиной 100-200 мкм, представляющий собой широкую полосу с большой плотностью коллагеновых волокон и большой концентрацией гиалуроновой кислоты по сравнению с ее центральной частью [6]. В норме ЗГМ контактирует с окружающими тканями через базальную пластинку, которая представляет собой базальную мембрану внутренних отростков Мюллеровских клеток сетчатки, именуемую как ВПМ [7].

    Внутренняя пограничная мембрана образует десятый слой сетчатки и является единственной истинной мембраной сетчатки, которая состоит из четырех элементов: коллагеновые волокна, протеогликаны (главным образом, гиалуроновая кислота), базальная мембрана, плазматическая мембрана Мюллеровских клеток и другие глиальные клетки сетчатки [8].

    Витреальная поверхность ВПМ гладкая, ретинальная имеет неровный рельеф, обусловленный вдавлениями глиальных клеток слоя нервных волокон. Толщина ВПМ не одинакова и колеблется от 0,5 до 3,2 мкм. Максимально она истончается (до 0,01 мкм) в фовеолярной области и исчезает по краю диска зрительного нерва (ДЗН), где замещается базальной мембраной астроцитов, лишенной коллагена, толщиной лишь 20 нм (центральный мениск Кунта) [9].

    Прочность витреоретинальных соединений определяется с одной стороны, проникновением витреальных фибрилл во ВПМ сетчатки [10], а с другой стороны – наличием фибронектина и ламинина, которые предположительно являются основными адгезивными гликопротеинами экстрацеллюлярного матрикса [11]. Электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что коллагеновые волокна стекловидного тела, погруженные в протеогликаны, вплетаются в базальную мембрану глиальных клеток [12]. Наибольшую прочность витреоретинальные соединения приобретают в областях истончения ВПМ. Так, в области ДЗН стекловидное тело имеет зону достаточно плотного прикрепления в виде узкой полосы шириной около 10 мкм, в макулярной же области зона прикрепления представляет собой кольцо диаметром 3-4 мм. В области ретинальных сосудов ВПМ более тонкая, с многочисленными порами, куда вплетаются пучки коллагеновых волокон стекловидного тела, обхватывающие сосудистую стенку [13].

    Патологические процессы, развивающиеся в области ВМИ, играют большую роль в развитии заболеваний заднего отрезка глаза. В частности, при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) наблюдаются наиболее ярко выраженные клинико-морфологические изменения мембран в ВМИ. При изучении данного вопроса целесообразно разделить патологический процесс на две части.

    Роль задней гиалоидной мембраны и ее клинико-морфологические изменения в ходе пролиферативного процесса

    Причиной возникновения тракционных воздействий на сетчатку является отслойка ЗГМ [9]. Биохимический механизм ее заключается в том, что с возрастом происходит диссоциация гиалуроновой кислоты, нарушается плотность коллагена и стекловидное тело разжижается (synergesis или liquefaction). Жидкая порция проникает через папиллярное отверстие в кортексе стекловидного тела и концентрируется в области премакулярной сумки, образуя заднюю отслойку стекловидного тела. При этом ослабляется и ВМИ, так что ЗГМ легко отслаивается от ВПМ. В макулярной зоне происходит адгезия ЗГМ к ВПМ и возникают тракции на Мюллеровские клетки [5].

    Так, D. Gass задолго до появления оптической когерентной томографии (ОКТ) на основании клинических наблюдений и морфологических исследований впервые достаточно полно систематизировал виды тракционных воздействий [4]. Он разделил их на две главные группы: 1 – истинно витреальные тракции; 2 – сморщивание (contraction) эпиретинальной мембраны (ЭРМ).

    K. Sonmez et al. [13] на основании относительно небольшого числа наблюдений пришли к выводу, что витреоретинальные тракции проявляются в трех основных видах:

    • V–образные, вертикальные тракции с центральным, по отношению к фовеоле креплением ЗГМ и с наибольшей силой тяги в вертикальном направлении;

    • L–образные, эксцентричные вертикальные тракции со сдвигом места крепления ЗГМ в сторону ДЗН;

    • складки ВПМ за счет формирования ЭРМ с тангенциальными тракциями.

    В ходе пролиферативного процесса, при диабетической ретинопатии (ДР) помимо тракционного воздействия, важную роль играет клинико-морфологическое изменение ЗГМ.

    На сегодняшний день в литературе нет единой терминологии, определяющей изменение ЗГМ при ДР. Одни авторы считают ее фиброваскулярной тканью [15], другие – сочетанием новообразованных сосудов с глиальной тканью [16], третьи предлагают рассматривать как глиоз (в зависимости от стадии пролиферативного процесса – I-IV степени) [17].

    С.В. Сдобникова и соавт. [18], определили следующие клинико-морфологические корреляции стадий пролиферативного процесса при ДР:

    • глиальная – предшествует новообразованию сосудов и служит основой для их роста. При этом ЗГМ выглядит прозрачной и не вызывает тракционных деформаций сетчатки;

    • глиально-сосудистая – появление новообразованных сосудов. ЗГМ практически прозрачная, с петлями новообразованных сосудов, расположенных в большинстве случаев на ее наружной поверхности;

    • глиально-сосудисто-фиброзная стадия характеризуется появлением фибробластов и волокон коллагена. С началом фиброзной пролиферации начинается процесс редукции новообразованных сосудов, с появлением фиброзного компонента появляются тракционные деформации сетчатки (часто имеются локальные отслойки или ретиношизис);

    • фибро-васкулярная – ЗГМ в местах пролиферации становится постепенно непрозрачной, белесой. Новообразованные сосуды чаще среднего и крупного калибра. Тракционные деформации сетчатки максимально выражены вплоть до тотальных высоких отслоек;

    • фиброзная (рубцовая) – плотная малоклеточная мембрана, в которой нечетко определяется ЗГМ. Фиброзная ткань состоит из грубых коллагеновых волокон.

    Таким образом установлено, что наиболее важным считается значение ЗГМ как морфологического субстрата, вдоль которого при ДР может распространяться пролиферативная ткань [18]. Учитывая преобладание признаков фиброза и глиоза в ходе пролиферативного процесса, уместным считалось бы определять трансформированную ЗГМ как «фиброглиальная ткань».

    Особого внимания для понимания важности витреоретинальных взаимоотношений в патогенезе ДР заслуживает тот факт, что в глазах с имеющейся задней отслойкой стекловидного тела не развивается ПДР [19]. Кроме того, у больных с препролиферативной стадией ДР после возникновения спонтанной отслойки ЗГМ не наблюдается прогрессирования геморрагических изменений в сетчатке, не развивается неоваскуляризация и даже отмечается уменьшение отека сетчатки с улучшением зрительных функций [20].

    Таким образом, в настоящий момент при ПДР основной задачей становится полное (субтотальное, тотальное) удаление стекловидного тела, а также проведение витрэктомии на ранних стадиях ПДР, причем основным анатомическим объектом является ЗГМ [21].

    Роль внутренней пограничной мембраны в витреоретинальных взаимоотношениях и формировании эпиретинальных мембран

    Тракции, вызванные сморщиванием ЭРМ, и участие в патологическом процессе ВПМ, остаются малоизученными. Долгое время самой распространенной теорией считалось та, согласно которой нарушение ВМИ служит основой для миграции и пролиферации клеток ретинального пигментного эпителия, глиальных клеток, моноцитов и макрофагов на поверхности сетчатки – ВПМ и ЗГМ [22].

    Активная клеточная пролиферация приводит к формированию ЭРМ, появлению складчатости сетчатки и развитию тангенциальных тракций. Впервые один из механизмов развития ЭРМ был описан Roth&Foos в 1971 году [23]. Согласно этой теории, причиной формирования ЭРМ является отслойка ЗГМ, сопровождающаяся тракционным воздействием на сетчатку, созданием дефектов во ВПМ, через которые происходит выход глиальных клеток, моноцитов, макрофагов и клеток ретинального пигментного эпителия на поверхность ВПМ и/или ЗГМ с последующей их пролиферацией [24].

    В результате многочисленных экспериментов ученые пришли к выводу, что ЭРМ – универсальный внутриглазной патологический процесс, направленный на скорейшее устранение альтерации тканей, протекающий при различных офтальмологических заболеваниях. Характер патогенетического фактора может быть самым различным – воспаление, травма глаза, диабетическая и посттромботическая ретинопатия и др., причем не всегда развитие ЭРМ сопровождается наличием дефектов во ВПМ [25].

    Данный факт обусловил необходимость введения термина «вторичная ЭРМ», развивающаяся на фоне различных глазных заболеваний. Так, развитие ЭРМ является одним из тяжелых осложнений проникающих ранений глазного яблока [26], регматогенной отслойки сетчатки [27]. Также развитию массивной ЭРМ способствуют чрезмерно травматичные оперативные вмешательства, длительные курсы лазеркоагуляции сетчатки [28]. Вторичные ЭРМ часто наблюдаются при образовании с последующим разрастанием фиброглиальной ткани у пациентов с ПДР [18]; интравитреальные кровоизлияния также способствуют формированию вторичных ЭРМ [29].

    В настоящее время данные конфокальной микроскопии позволяют получить наиболее полную информацию о клеточной пролиферации во всей толще ЭРМ, а не только в гистологических срезах, как в вышеописанной теории. Согласно современным представлениям о фазах течения пролиферативного процесса выявлено, что активная пролиферация клеточных элементов происходит во всей толще сетчатки, при этом ЭРМ может быть клинически не идентифицирована. После появления ЭРМ на поверхности сетчатки процесс пролиферации считается законченным [26].

    В большинстве случаев ЭРМ длительное время не вызывают нарушения структуры сетчатки, однако при прогрессировании процесса, она вызывает медленное ухудшение остроты и качества зрения, что выражается в искажении предметов, изменении их размеров. Это связывается с формированием складок сетчатки, эктопии fovea, макулярным отеком, наличием непрозрачной мембраны. Клиническую симптоматику и прогноз зрительных функций определяют прочность фиксации и локализация ЭРМ. Наличие последней может осложниться тракционным отеком макулы, который развивается в результате сокращения ЭРМ или в результате витреомакулярных тракций, устранение которых возможно в ходе витреоретинального вмешательства [30].

    Хирургическое лечение данной патологии путем пилинга ВПМ в настоящее время является эффективным методом устранения тракционного воздействия на сетчатку [31].

    Таким образом, проведенные исследования ученых подтверждают наличие патологических изменений во внутриглазных структурах, образующих витреоретинальное пространство (в частности, ВМИ) в ходе пролиферативного процесса. На сегодняшний день для успешного проведения витреоретинального вмешательства необходимо удаление морфологического субстрата для формирования фиброглиальной ткани (ЗГМ) и профилактики эпиретинального фиброзирования (ВПМ).