Визмед в амбулаторной практике офтальмолога

     С началом нового учебного года в школе за консультацией к детским офтальмологам часто обращаются дети и подростки с жалобами на дискомфорт, покраснение и резь в глазах. Врач первым делом исключает наличие аметропии у таких детей. Но как быть, когда маленький пациент не нуждается в коррекции или оптическая коррекция подобрана рационально? Детский офтальмолог проводит биомикроскопию переднего отрезка глаз и обнаруживает нарушение поверхности глазного яблока. Повышенное внимание уделяется наличию отделяемого в конъюнктивальном мешке: слизистому или гнойному, неоваскуляризации конъюнктивы век, новообразованным фолликулам, снижению прозрачности и чувствительности роговицы, наличию преципитатов в ней. Безусловно, при наличии бактериального или вирусного процесса лечение должно быть патогномоничным, а какую тактику выбрать детскому офтальмологу при ксерозе переднего отрезка глаз у ребенка?

    Известный факт, что более четверти амбулаторных пациентов офтальмологического профиля предъявляют жалобы, характерные для синдрома «сухого глаза» (ССГ) [13]. Наряду с известными причинами (перименопауза, другая эндокринная патология, синдром Съегрена, дисфункция мейбомиевых желез и мн. др.), в последние годы все большую актуальность приобретают и экзогенные факторы развития ССГ, связанные с достижениями цивилизации [2, 3, 10, 11]. В частности, среди таких причин развития рассматриваемого заболевания все большее значение приобретает повсеместное распространение компьютеров, кондиционеров, средств контактной коррекции зрения, косметических средств и многое другое. И если раньше эти этиологические факторы синдрома «сухого глаза» имели значение только для взрослых, то теперь все чаще встречаются и у детей.

    В настоящее время вопросы физиологии слезо-продукции и прероговичной слезной пленки у взрослых исследованы достаточно подробно [1, 5-8]. В частности, изучена распространенность синдрома «сухого глаза», развивающегося на фоне различных заболеваний глаз и организма, дана клинико-функциональная характеристика таких случаев роговично-конъюнктивального ксероза, разработаны способы его лечения. Однако развитию синдрома «сухого глаза» у детей посвящены лишь единичные сообщения [12]. Кроме того, в доступной литературе отсутствуют сведения о нормальных показателях стабильности слезной пленки, рефлекторной и основной слезопродукции в детском возрасте. Лишь единичные работы посвящены этиологическим факторам синдрома «сухого глаза» у детей [9]. Частота же встречаемости рассматриваемого заболевания у детей с различными заболеваниями глаз и организма практически не исследована. А между тем, детей, страдающих синдромом «сухого глаза», с каждым новым учебным годом становится все больше и больше. Занятия в помещениях с сухим кондиционированным воздухом не ограничиваются школой, а продолжаются после уроков с репетиторами, в дополнительных секциях и кружках. Синдром «сухого глаза» значительно снижает качество жизни ребенка. Дети капризничают, трут глаза, тем самым усложняя ситуацию, усиливая такие симптомы, как покраснение век, зуд, резь, чувство «песка» в глазах, слезотечение, светобоязнь, отделяемое, которое, засыхая, образует на ресницах корку. Все эти симптомы сказываются на успеваемости ребенка, на его сне и аппетите. Родители, стремясь помочь, обращаются за консультацией к детскому офтальмологу.

    Мы, офтальмологи, рекомендуем снижать время работы за компьютером, проводить зрительную гимнастику, увеличить время прогулок и подвижных игр на свежем воздухе. Эти простые рекомендации позволят купировать жалобы у таких детей и компенсировать дефицит слезной пленки.

    В реальной жизни в крупных мегаполисах ни родители, ни их дети не могут придерживаться данных рекомендаций. Жизнь ребенка бывает расписана по минутам, и единственной возможностью прогулки на свежем воздухе оказывается время, которое занимает дорога из школы до дополнительных занятий после уроков.

    Каждый детский офтальмолог может выполнить стандартное исследование анатомического состояния переднего отдела глазного яблока (биомикроскопия век, конъюнктивы, роговицы), в том числе с окраской роговицы и конъюнктивы флуоресцеином натрия. Кроме того, возможно проведение тиаскопии при наличии специального оборудования, оценка индекса слезного мениска и оценка стабильности слезной пленки по M.S. Norn. Для количественной оценки слезопродукции могут использоваться пробы по О. Schirmer-I и по О. Schirmer-II (по L.Jones). Критерием верификации диагноза синдрома «сухого глаза» является наличие хотя бы одного патогномоничного симптома роговично-конъюнктивального ксероза в сочетании со снижением стабильности слезной пленки. Важно помнить, что показатели стабильности слезной пленки и слезопродукции у детей значительно отличаются от таковых у взрослых и зависят от их возраста и наличия сопутствующей ксерозу патологии (ревматического увеита, сахарного диабета, врожденной глаукомы и др.). У детей время разрыва слезной пленки колеблется в пределах 9,9± 0,9 – 15,6± 0,8 с, увеличиваясь с возрастом; величина основной слезопродукции – 8,5± 1,4 – 15,0± 1,3 мм / 5 мин., рефлекторной – 9,2± 1,5 – 14,7± 1,5 мм / 5 мин. и суммарной – 21,6± 2,1 -29,7± 1,8 мм / 5 мин., снижаясь с возрастом [4].

    При подтверждении диагноза синдрома «сухого глаза» у детей назначение антибактериальных и противовирусных капель может только увеличить количество жалоб и снизить комплаентность. По этой причине в настоящее время все большее предпочтение отдается лечению препаратами гиалуроната натрия (ГН).

    Гиалуронат натрия представляет собой природный полисахарид с уникальными вязкоупругими и гигроскопическими свойствами. ГН играет важнейшую роль в физиологии глаза. Он способствует обеспечению необходимой вязкости стекловидного тела и увлажняет поверхность глаза. ГН может быть получен из стекловидного тела коровы, гребешка петуха или пуповины, однако данные методы являются дорогостоящими, получаемое количество вещества ограничено и конечный продукт может содержать примеси белка. Также ГН в больших количествах может вырабатываться бактериями (Streptococcus equi и Streptococcus zooepidemicus). ГН, вырабатываемый S. equi, имеет меньшую молекулярную массу, чем вырабатываемый S. zooepidemicus. Удаление белковых примесей имеет важное значение, поскольку у некоторых пациентов наблюдается повышенная В помощь практическому врачу чувствительность к компонентам экстрактов животного происхождения.

    Линейка гидрогелей Визмед представлена растворами гиалуроната натрия в концентрации от 0,1 до 0,3%, где все растворы получены путем бактериальной ферментации и не вызывают аллергических реакций (табл. 1). Дети, страдающие легкими и тяжелыми формами синдрома «сухого глаза», чаще всего отдают предпочтение Визмед гелю, а пациенты с синдромом «сухого глаза» средней и легкой степени тяжести (встречается чаще) предпочитают Визмед мульти, Визмед лайт и Визмед в монодозах.

    Содержание электролитов в слезной пленке и плазме крови у здорового человека несколько различается. В состав увлажняющих капель Визмед входят хлорид натрия, хлорид калия и цитрат натрия. Так исследования, проводимые на роговицах молодых кроликов, показали, что их эпителий наилучшим образом поддерживается в здоровом состоянии с помощью буферного раствора, содержащего хлорид натрия, хлорид калия и цитрат натрия. Так, флакон Визмед мульти можно использовать 3 мес. после вскрытия, это также делает использование слезозаместителя очень удобным для детей, использующих в качестве основного способа коррекции зрения различные типы контактных линз (жестких или мягких), так как раствор можно закапывать, не снимая их. Такие капли обладают пролонгированным эффектом, а, следовательно, частота инстилляций у них меньше. Визмед лайт также может храниться до 3 мес. после вскрытия флакона. Многодозовый флакон-капельница объемом 15 мл служит для увлажнения поверхности глаз при жалобах на ощущение «сухости» глаз, чувство «инородного тела» в глазу, утомляемость глаз, вызванных воздействием косметических средств, нахождением в кондиционированном помещении, пылью, воздействием сухого воздуха, ветра или холода. Благодаря активной рекламе по телевидению (ТВ) и в интернете растет количество девушек, которые начинают пользоваться декоративной косметикой для глаз уже в 12-15 лет. Реклама подчеркивает прежде всего стойкость декоративной косметики для глаз, способность долго сохранять цвет и не стираться, следовательно, удаление ее затруднено. Зачастую эти средства содержат масла или вещества на основе силикона для усиления устойчивости к воздействию слез и пота. В настоящее время нет опубликованных данных о влиянии загрязнения слезы декоративными косметическими средствами для глаз на нормальное функционирование и физиологию слезной пленки подростка. Однако, у девочек-подростков практикующие офтальмологи часто наблюдают мельчайшие частички косметических средств на глазной пленке. Запретить пользоваться декоративной косметикой для глаз детский офтальмолог не может, а провести беседу с пациенткой и рекомендовать к использованию увлажняющие капли для глаз, конечно, следует.

    Визмед в однодозовых тюбиках-капельницах по 0,3 мл применяется в практике детского офтальмолога для устранения ощущения «сухости» и раздражения глаз и повреждениях передней поверхности глаза при поверхностном бактериальном или вирусном кератите, аденовирусном конъюнктивите, когда контакт многоразового флакона с поверхностью глаза может вызывать заражение глаза вновь и вновь. Одноразовые флаконы Визмеда в монодозах исключают эту возможность.

    Самый насыщенный по содержанию гиалуроната натрия из всей линейки – Визмед гель. Результаты токсикологических исследований гиалуроната натрия подтверждают отсутствие риска для матери и плода и системной абсорбции препарата. Таким образом, Визмед гель может способствовать профилактике ксероза роговицы даже новорожденного ребенка в случае наличия врожденных пороков развития, при которых смыкание глазной щели не является возможным (например, блефарофимоз).

    Практикующему детскому офтальмологу важно понимать, что у каждого ребенка с врожденной глаукомой, компенсированной систематическими инсталляциями бета-адреноблокаторов, с хроническим ревматическим увеитом на фоне инсталляций комбинации стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, с сахарным диабетом, а также при ношении контактных линз и компьютерном зрительном синдроме развиваются ксеротические изменения глазной поверхности [4].

    Удобные формы выпуска позволяют индивидуально подобрать слезозаместитель под потребности и ритм жизни детей и подростков.

    

    Сведения об авторе:

    Макуха Елена Ивановна – врач-офтальмолог ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами президента Российской Федерации