Рис. 1. График, иллюстрирующий взаимосвязь между нормализованной хориоидальной отражательной способностью и центральной хориоидальной толщиной (кубическое соответствие R2=0,672)
Рис. 2. Графики, иллюстрирующие взаимосвязь между возрастом и (A) нормализованной отражательной способностью хориоида (r=0,529; P<0,001) и (Б) хориоидальной толщины (r=–0,439; P<0,001).
Острота зрения является плохим показателем тяжести данного заболевания, которая устанавливается обычно с помощью специальных диагностических тестов, таких как оценка поля зрения, цветового зрения, электроретинография, флюоресцеиновая ангиография (ФАГ), ангиография с индоцианиновым зелёным (ИАГ) и оптическая когерентная томография (OКT). Несмотря на это, патогенез заболевания остается слабо изученным. Гистопатологические исследования показывают множественные очаги скопления лимфоцитов на разных уровнях сосудистой оболочки около хориоидальных сосудов и вокруг сосудов сетчатки. Сравнение гипопигментированных дробьевидных поражений с использованием ФАГ, ИАГ и аутофлюоресценции глазного дна не продемонстрировали хорошей корреляции, опираясь на тот факт, что сосудистая оболочка, эпителий ретинального пигмента (РПЭ) и сетчатка могут быть поражены независимо друг от друга.
Достижения в области ОКТ позволили получить доступ к визуализации хориоидеи с четкой детализацией. Конвенциональная спектральная ОКТ часто не позволяет визуализировать всю сосудистую оболочку из-за потери чувствительности с глубиной. Тем не менее Margolis и Spaide представили технику увеличения глубины изображения OКT, в результате чего точка максимальной интенсивности (линия нулевой задержки) была ориентирована на сторону хориоидеи, тем самым усиливая в ней свой сигнал. Расширенное получение изображений глубины не является единственной стратегией улучшения изображения с помощью хориоидальной визуализации. В устройствах OКT с Swept-Source (SS) используется более длинноволновой источник света, который проникает более глубоко в сосудистую оболочку. Кроме того, SS OКT отличается меньшей потерей чувствительности с глубиной, в результате чего качество изображения хориоидальной визуализации значительно улучшается при его использовании, позволяя проводить более точную и последовательную автоматическую сегментацию сосудистой оболочки для формирования карт толщины хориоидеи.
В последнее время исследования, оценивающие хориоидею в глазах пациентов с дробьевидным поражением с использованием ОКТ с расширенной глубиной изображения, выявили генерализованное хориоидальное истончение, дискретные гиперрефлективные очаги и наличие супрахориоидальных гипорефлексивных пространств. Другое исследование показало, что наличие супрахориоидальной жидкости коррелировало с фотопсиями, васкулитом и помутнением стекловидного тела.
Рис. 3. Графики, иллюстрирующие взаимосвязь между продолжительностью заболевания и (A) нормированными показателями отражательной способности хориоидеи (r=0,409, P<0,001) и (Б) хориоидальной толщины (r=0,267, P<0,001)
Таблица 1 Измеренные параметры в группе с ДХР и контрольной группе
220 пациентов с ДХР прошли стандартизированную, проспективную оценку. Кроме того, также была введена контрольная группа здоровых людей, у которых отсутствовали системные заболевания, а также признаки предшествующих заболеваний или операций на глазах с аметропиями от –3 до +2 диоптрий.
Topcon SS OCT использует источник света длиной 1050 нм и имеет скорость сканирования 100000 А-сканов в секунду. Для каждого глаза всех пациентов был получен скан 6-полосного радиального паттерна (1024 A-скана), центрированного на фовеа.
Средний возраст пациентов группы с ДХР составил 61,5±11,0 лет. Осевая длина глаза составляла 23,43±1,16 мм, а средняя продолжительность заболевания – 10,6±7,5 лет (диапазон: 0–40 лет). 63 пациента (29%) использовали системные стероиды, а 83 пациента (38%) получали нестероидные иммунодепрессанты на момент получения изображения. 129 пациентов (59%) не получали активного системного лечения ДХР, тогда как 52 пациента (24%) никогда не получали системных стероидов или иммунодепрессантов.
Анализ данных визуализации из группы с ДХР показал среднюю отражательную способность сосудистой оболочки в 109,7±21,0 ед., стекловидного тела – 30,1±2,1 ед. и РПЭ – 193,2±14,9 ед. Средняя нормализованная оценка хориоидальной рефлексии в этой группе составила 0,413±0,107 ед. Площадь поперечного сечения хориоидальной области на центральном B-сканировании составила 78266±35226 пикс., а толщина хориоидеи – 210,0±90,9 мм.
Нормализованная хориоидальная отражательная способность имела отрицательную корреляцию с площадью поперечного сечения (r =–0,795, P<0,001) и центральной хориоидальной толщиной (r =–0,793, P<0,001, рис. 1). Как и ожидалось, площадь поперечного сечения и толщина имели сильную корреляцию (r=0,835, P<0,001). Также наблюдалась положительная корреляция между нормализованной хориоидальной отражательной способностью и возрастом (r=0,529, P<0,001), что свидетельствовало об увеличении показателей отражательной способности с увеличением возраста (рис. 2). ЦХТ отрицательно коррелировала с возрастом (r=–0,439, P<0,001), однако мы не наблюдали значительной корреляции между осевой длиной и этими хориоидальными параметрами (нормализованная хориоидальная отражательная способность, P=0,063, центральная хориоидальная толщина, P=0,377).
Контрольная группа состояла из 59 глаз 59 человек. Не было выявлено разницы в возрасте (P=0,112) или осевой длине (P=0,278) между группой с ДХР и контрольной группой. Нормализованная хориоидальная отражательная способность была выше в группе пациентов с ДХР по сравнению с контрольной группой (0,413±0,107 против 0,337±0,082 соответственно, P=0,008, табл. 1). Хориоидальная толщина была ниже в группе пациентов с ДХР по сравнению с контрольной группой (210,0±90,9 против 267,9±91,7 мм, P<0,001). Отражательная способность стекловидного тела также была выше в группе пациентов с ДХР (P=0,002).
Таблица 2 Хориоидальная толщина в группах с активной и неактивной ДХР и в контрольной группе при наличии макулярного отека на ОКТ, васкулита, или гиалита, или на основании присутствия любого из этих 3-х критериев
Таблица 3 Хориоидальная отражательная способность в группах с активной и неактивной ДХР и в контрольной группе при наличии макулярного отека на оптической когерентной томографии, васкулита, или гиалита, или на основании присутствия любого из этих 3-х критериев
Кроме того, мы оценили, были ли хориоидальная толщина и нормализованная хориоидальная отражательная способность различными в глазах с отеком макулы на ОКТ по ??сравнению с теми, у которых нет отеков. В 47 случаях в исследовании был обнаружен макулярный отек.
В группе пациентов с ДХР без отека макулы отмечена более низкая хориоидальная толщина и более высокая нормированная хориоидальная отражательная способность по сравнению с контрольной группой. В группе пациентов с ДХР и отеком макулы не выявлено статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой или группой с ДХР без отека макулы (табл. 2 и 3). Кроме того, мы протестировали, был ли васкулит сетчатки связан с различиями в хориоидальной толщине и нормализованной хориоидальной отражательной способностью. Васкулит был отмечен в 64 случаях. Группа пациентов с ДХР без проявлений васкулита показала более низкую хориоидальную толщину и более высокую нормированную хориоидальную отражательную способность по сравнению с группой пациентов с ДХР с проявлениями васкулита или группой контроля (табл. 2 и 3).
Мы также оценивали любую связь между хориоидальными параметрами и клиническими признаками воспаления, такими как наличие гиалита во время обследования на ОКТ. 54 глаза из 386 имели гиалит в день обследования, причем 47 глаз имели гиалит 1-й степени, а 7 глаз – гиалит 2-й степени. Группа c ДХР без гиалита снова показала более тонкую центральную хориоидальную толщину и более высокую нормированную хориоидальную отражательную способность по сравнению с глазами с гиалитом и группой контроля (табл. 2 и 3). Не было различий в хориоидальной толщине или хориоидальной отражательной способности между глазами с 1-й и 2-й степенью гиалита (P>0,3 для обоих сравнений), хотя следует отметить, что только у 7 глаз был гиалит 2-й степени. Наблюдались также различия в измеренной площади поперечного сечения. Глаза без явного гиалита имели более низкую общую площадь поперечного сечения по сравнению с теми, у кого были гиалиты, и группой контроля (75577±33298 против 93707±38994 против 97176±30536 пикселей соответственно, P<0,001). Также не было различий в показателях отражательной способности стекловидного тела (P=0,632) или в измеренном стандартном отклонении показателя отражательной способности стекловидного тела в окне измерения (P=0,154) между пациентами без клинического гиалита с гиалитом 1-й или 2-й степени.
Между нормализованной хориоидальной отражательной способностью и продолжительностью заболевания была обнаружена значительная взаимосвязь, предполагающая, что пациенты, у которых заболевание более длительное, вероятнее всего, будут иметь более высокий нормированный показатель хориоидальной рефлексии (r=0,409, P<0,001; рис. 3). Наблюдалась статистически значимая отрицательная корреляция между хориоидальной толщиной и продолжительностью заболевания (r=–0,267, P<0,001), а также слабая корреляция между возрастом и продолжительностью заболевания в этой когорте (r=0,172, P<0,001). Кроме того, фовеальная чувствительность и среднее отклонение поля зрения не коррелировали с нормализованными показателями отражательной способности хориоидеи (P>0,1) или центральной хориоидальной толщины (P>0,7). Наконец, пациенты, получавшие терапию (кортикостероиды, иммунодепрессанты или и то и другое), имели большую хориоидальную толщину (227,7±92,0 против 196,6±87,0 мм, P=0,001) и более низкие показатели отражательной способности хориоидеи (0,389±0,099 против 0,430±0,111 соответственно, Р<0,001) по сравнению с пациентами, не получавшими никакой терапии.
Таким образом, нормализованная хориоидальная отражательная способность и хориоидальная толщина могут коррелировать со статусом заболевания. Хориоидальная отражательная способность и изменение хориоидальной толщины проявляются как у пациентов с активной, так и неактивной ДХР, что требует более углубленного исследования в будущем.
