VizuMax – «вижу максимум»

     Известно, что до 25% взрослого населения в период наивысшего расцвета физических и творческих сил страдают миопией. Поэтому неудивительно, что рефракционная хирургия - одно из наиболее динамично развивающихся направлений офтальмологии.

    Еще несколько лет назад лазерный кератомлез in situ (Lasik) был методом выбора коррекции аметропии. Быстрое восстановление зрительных функций, высокая предсказуемость рефракционного результата, безопасность – основные преимущества данной технологии.

    Однако создание фемтосекундного лазера явилось принципиально новым направлением развития рефракционной хирургии. В настоящий момент все виды фемтосекундных лазеров (ФЛ) позволяют проводить формирование роговичного лоскута. Выполнение фемтолазерных рефракционных операций без использования эксимерлазерных установок стало возможным с разработкой и внедрением в клиническую практику лазера Visumax. Этот прибор обладает уникальными элементами дизайна, которые обеспечивают высочайшую точность при выкраивании лентикулы из роговицы. Основное преимущество лазера – сложная оптическая система, обеспечивающая стабильный контакт с роговицей безе аппланации и точную фокусировку фемтосекундного лазерного луча.

    Первая операция методом FLEx (фемтосекундная экстракция лентикулы) выполнена немецкими докторами Sekundo and Blum в 2006 году.

    Дальнейшее совершенствование фемтосекундной хирургии ознаменовалось появлением новой технологии Smile, предусматривающей экстракцию лентикулы через малый разрез, длиной 2-3 мм, благодаря чему исключается необходимость в формировании лоскута. Две эти передовые технологии имеют единое брендовое название ReLEx.

    На рынке оборудовании представлены самые разные фемтосекундные лазеры, однако для вырезания итрастромального лентикула подходит только VizuMax. Уже в шести филиалах МНТК «Микрохиругия глаза» с успехом используется VizuMax (производство Carl Zeiss Meditec).

    На страницах нашей газеты «Мир офтальмологии» мы решили поговорить об этой лазерной установке, название которой переводится как «вижу максимум». На наши вопросы ответили ведущие специалисты МНТК «Микрохирургия глаза»: зам. директора по научной работе Иркутского филиала, к.м.н. Татьяна Николаевна Юрьева и зав. отделом лазерной рефракционной хирургии Тамбовского филиала, врач высшей квалификационной категории Ирина Юрьевна Сырых.

    Татьяна Николаевна, ваш филиал является лидером в освоение новых лазерных технологий. Вы одни из первых приобрели и опробовали VizuMax. Чем данная установка отличается от других, в чем преимущество лечения?

    - Фемтосекундные лазеры до изобретения VisuMax довольно широко и успешно использовались в рефракционной хирургии, но они применялись для выполнения только поверхностного лоскута роговицы, а последующая абеляция проводилась на эксимероном лазере, т.е. для проведения ФемтоLasik были необходимы два лазера: фемто – для выкраивания клапана и эксимерный – для коррекции аномалии рефракции. Появление VizuMax перевело рефракционную хирургию на совершенно новый уровень, потому, что все этапы хирургической операции по исправлению аметропии стали выполняться в одно действие. Интрастромальная экстакция лентикула лишена потенциальных ошибок, зачастую присущих эксимерлазерной абляции, например, гидратация стромы.

    Таким образом, мы можем за один момент выполнить полностью фемтосекундную коррекцию миопии - 2,50 …- 10,00 дптр и астигаматизма от 0… ± 5,0 дптр. Прибор обладает уникальной точностью, а за счет кавитационного эффекта происходит расслоение, а не разрезание роговицы. Далее через малый разрез, длиною всего 3,8-4, 4, 4 мм лоскут осторожно убирается. Что делает процедуру коррекции зрения еще более щадящей и безопасной для пациента.

    И.Ю. Сырых:

    - Помимо коррекции зрения, во-первых, стала возможной имплантация интракорнеальныхсегментов при кератотонусе, при этом операция стала в разы менее травматичной. Во-вторых, VizuMax сделал возможным проведение рефракционных операций у пациентов с тонкими роговицами, с маленьким или глубоко посаженными глазами, в тех случаях, когда мы не можем применить другие виды лазеров.

    Насколько комфортно хирургу работать на этом аппарате? Как вы охарактеризуете его дизайн и энергомичность? Хирурги какого уровня могут работать с VisuMax?

    Т.Н. Юрьева:

    - Лазерные технологии ReLEx позволяют провести отсроченное повторное выполнение операции, если она была прервана на любом этапе ее выполнения. Необходимо отметить, что даже при имеющихся сложностях, связанных с экстракцией лентикулы и формированием роговичного лоскута, все они поправимы и не влияют на продолжение и исход операции, тем самым делают оперативное вмешательство по методике ReLEх более безопасным и предсказуемым в отличие от LASIK, где зачастую встречаются более серьезные и снижающие корригированную остроту зрения осложнения.. Что бы полностью овладеть технологиями хирург должен провести примерно 10-15 операций.

     И.Ю. Сырых:

    С лазером могут работать профессиональные хирурги, за плечами которых успешный и большой опыт работы по операциям Lasik. Аппарат очень удобен в работе, имеет дружелюбный, интуитивный интерфейс. Может быть он довольно громоздкий, но абсолютно не мешает в операционной.

    Были на этапе освоения технологий осложнения?

    Т.Н. Юрьева:

    - Любая нестандартная ситуация, возникающая в ходе операции, требует индивидуального подхода. Интересным является случай, возникший у пациентки, длительное время носившей мягкие контактные линзы, что негативно повлияло на состояние ее роговицы. Во время операции на этапе формирования тонкого роговичного лоскута произошел прорыв газа в вертикальную и горизонтальную плоскость, полностью прорезался «шарнир», и непроизвольно создался доступ, через который пациентке и была проведена операция по методике «псевдосмайл». В месте шарнира сформирован ход в интрастромальную полость, лентикула выделена и удалена через сформировавшийся разрез. Поставлена контактная линза, которая была снята через сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, рефракционный результат получился хороший.

    Особенностью операций ReLex является меньшая, в отличие от Lasik, величина вакуума. Поэтому неадекватное поведение пациента или резкие движения глаз в ходе лазерного этапа операции могут привести к потере вакуума, остановке операции и отеку роговицы при повторных установках treatment pack. В таких случаях принимается решение о переносе операции. Операцию продолжают, если потеря вакуума произошла на этапе формирования роговичного лоскута, когда лентикула была уже четко сформирована. Для продолжения операции и получения оптимального лоскута необходимо уменьшить диаметр клапана на 0,2 мм.

    Клинические результаты и анализ полученных осложнений в ходе операции ReLEх свидетельствуют о том, что фемтосекундная экстракция лентикулы является высокоэффективной, хотя и технически более сложной операцией в момент освоения технологии.

    Что чувствует пациент во время операции? И как обстоят дела с послеоперационными осложнениями?

    Т.Н. Юрьева:

    - Пациент ощущает себя довольно комфортно, он не чувствует боли. Процедура проводится под местной анестезией, проходит быстро, нет посторонних запахов и звуков. Кроме того операция на VisuMax может быть профилактикой отдаленной травмы роговицы, которая зачастую бывает после других видов коррекции рефракционных аномалий.

     И.Ю. Сырых:

    - Болевые ощущения у пациента полностью отсутствуют. После операции пациент получает сразу хорошее зрение. Осложнений у нас не было.

    Где специалисты проходят обучение работе с прибором?

    Т.Н. Юрьева:

    - Наши хирурги ездили в Германию, в Италию. На момент установления прибора приезжает инженер, который контролирует работу аппарата.

    И.Ю. Сырых:

    - Обучение проходило у нас на рабочем месте и длилось 3 дня.

    До недавнего времени фемтосекундные лазеры использовались только в рефракционной хирургии, но сегодня область применения многих фемтолазерных систем расширилась. Возможно ли применение VisuMax в других видах офтальмохирургии?

    Т.Н. Юрьева:

    - Из-за высокой точности и безопасности VisuMax предусматривает проведений различных рефракционных операций на роговице: по кератопластики, при кератоконусе. Мы планируем осваивать и это направление.

    И.Ю. Сырых:

    - Мы с успехом применяем VisuMax и при имплантации интрастромальных роговичных сегментов в лечении кератоконуса.

     Это очень дорогое оборудование. Насколько рентабельно его приобретение и использование?

    Т.Н. Юрьева:

    - О рентабельности использования прибора говорить еще рано, прошло мало времени. Но стоимость операции для пациента не выросла в разы.

    И.Ю. Сырых:

    - Пока данный аппарат есть смысл покупать только крупным клиникам.

    Как Вы представляете себе дальнейшее развитие данной технологии? Каковы Ваши прогнозы?

    Т.Н. Юрьева:

    - Думаю, через несколько лет технология станет доступна для многих клиник. Рефракционная хирургия достигла пика своего развития, в дальнейшем лазерные технологии будут развиваться в хирургии роговицы…

     И.Ю. Сырых:

    - Будущее за фемтосекундной хирургией. Потенциал фемтосекундных лазеров полностью не освоен.

    Терехова В.Н. Газета «Мир офтальмологии» №1 2014г.