Влияет ли смещение зоны абляции относительно зрительной оси на постоперационные сферические аберрации и аберрации кома при коррекции миопии слабой и средней степени по технологии фемтоЛАСИК

    Эксимерлазерная рефракционная хирургия становится с каждым годом все более востребованной. В нашей клинике особое внимание уделяется ее высокому качеству и прогнозируемости [2, 7-12].

    Эксимерлазерные рефракционные операции способны индуцировать различные типы оптических аберраций высших порядков, особенно комаподобных и сферических, которые негативно влияют на качество зрения [15, 16, 21, 23]. В результате у пациентов могут возникать жалобы на ореолы вокруг источников света, снижение контрастности зрительного восприятия в условиях пониженной освещенности, ухудшение ночного зрения.

    Под термином «аберрации кома» понимают аберрацию косых пучков света, падающих под углом к оптической оси линзы, а применительно к оптической системе глаза – под углом к зрительной оси.

    Одним из осложнений кераторефракционной хирургии является децентрация зоны абляции. Значительное ее смещение относительно зрительной оси (в отдельных случаях 1000 мкм и более) может проявляться в снижении максимально корригированной остроты зрения, появлении монокулярного двоения, ухудшении ночного зрения, затруднении при чтении, наличии засветов и ореолов вокруг источников света из-за наличия «призматического» эффекта, неправильного астигматизма, комы и других аберраций высших порядков [14, 18, 22, 24].

    В частности, центрирование зоны абляции при проведении коррекции аметропии методами фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) и ЛАСИК должно производиться с учетом поправки на смещение зрительной оси глаза относительно центра зрачка [1]. Невыполнение или некорректное исполнение этого этапа операции, по мнению ряда авторов, неизбежно приводит к снижению послеоперационной остроты зрения за счет индуцирования таких аберраций высших порядков, как кома и трефойл, что соответствует децентрации оптической зоны (ДОЗ), визуализируемой на кератотопограммах [4-6].

    В последние годы снизилась частота случаев децентрации зоны абляции. Это удалось достичь за счет совершенствования системы «Eyetracking», проведения персонализированных операций с учетом угла каппа (смещение зрительной оси относительно центра зрачка). Однако проблема до сих пор требует дальнейшего изучения [17, 19, 20].

    Так, в частности, определение центра зоны лазерной абляции часто носит ориентировочный характер. Особенно важно определение центра зоны лазерной абляции при коррекции дальнозоркости, где верхушка сформированного эксимерным лазером конусовидного выпячивания поверхности роговицы должна обязательно точно совпасть с оптической осью глаза. Ведь даже небольшая децентрация зоны абляции способна привести к остаточному сложному гиперметропическому и нерегулярному роговичному астигматизму. Этот важный нюанс – один из недостатков эксимерлазерной коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма [3].

    Согласно отдельным высказываниям, при коррекции близорукости и миопического астигматизма незначительные отклонения от центра зрительной оси (до 1 мм) не имеют принципиального значения, поскольку практически не влияют на качество зрения [3]. В то же время существует и противоположное мнение. Так, Маковкин Е.М. рекомендует при степени отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси от 0,2 мм и более обязательно учитывать этот важный момент при выполнении эксимерлазерной операции [13].

    Учитывая неоднозначность существующий мнений, мы сочли, что данный аспект требует большей ясности и конкретизации. Это обусловлено тем, что рефракционные операции должны быть максимально прогнозируемыми, поскольку выполняются молодым, здоровым, социально активным людям.

    Поэтому мы решили на собственном клиническом материале изучить, влияет ли на формирование нежелательных оптических аберраций выполнение той или иной методики эксимерлазерной хирургии.

    Цель– изучить взаимосвязь постоперационных сферических и комаподобных аберраций с отсутствием/наличием смещения центра абляции относительно зрительной оси при проведения фемтоЛАСИК у пациентов с миопией слабой и средней степеней.

    Материал и методы.

    Проведено углубленное обследование 41 пациента с миопией слабой и средней степеней (82 глаза), которым были выполнены рефракционные операции. Критерием отбора являлось наличие постоперационной остроты зрения, строго аналогичной исходной, максимально корригируемой остроте зрения (без потерь единой строчки). Возраст пациентов составил от 18 до 37 лет, в среднем 28,3±0,6 года.

    Мужчин было 18, женщин – 23. Сфероэквивалент клинической рефракции составил в среднем 3,5±0,2 дптр. В 69 глазах имелся сложный миопический астигматизм от 0,5 до 2,0 дптр. Средний показатель офтальмометрии составил 43,68±0,2 дптр.

    Было сформировано 2 группы пациентов в зависимости от наличия/отсутствия смещения центра абляции относительно зрительной оси. Обе группы были подобраны сопоставимыми по возрасту, полу, степеням миопии, степени астигматизма и предоперационным параметрам роговицы. В 1-й группе (21 пациент, 41 глаз) при выполнении рефракционной операции центр абляции смещали относительно зрительной оси. Во 2-й группе (21 пациент, 41 глаз) абляцию стромы роговицы проводили строго по центру зрачка.

    Диапазон смещения абляции в 1-й группе составлял: по горизонтали – от 50 до 300 мкм, в среднем 141,0±9,1 мкм; по вертикали – от 50 до 350 мкм, в среднем 152,6±10,2 мкм.

    Помимо стандартного диагностического офтальмологического обследования, всем пациентам исследовались сферические аберрации и аберрации кома (аберрометр VisxWaveScan, США); кератотопография (проекционный кератотопограф Pentacam, Oculus, Германия).

    Использовалась технология фемтоЛАСИК с применением фемтосекундного лазера VizuMax (Carl Zeiss Meditec, Германия). Эксимерлазерная абляция во всех случаях выполнялась с помощью эксимерного лазера сканирующего типа Микроскан-Визум-300 (Оптосистемы, Россия). Использовался миопический алгоритм со следующими параметрами воздействия: технология «летающего пятна», длина волны 193 нм, диаметр пятна – 0,9 мм, частота сканирования – 300 Гц, диаметр оптической зоны – 6 мм.

    Все операции выполнялись одним и тем же хирургом. Во всех случаях был достигнут максимально возможный, прогнозируемый рефракционный результат.

    После проведения фемтоЛАСИК проводилось измерение сферической аберрации и аберрации кома в каждой из групп (исходно и на 5-й день), анализировалось наличие значимых изменений этих величин. При сравнении групп использовались методы математической статистики (критерий Стьюдента). При проверке нулевой гипотезы критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05.

    Результаты и обсуждение.

    У пациентов 1-й группы исходное значение сферической аберрации составило 0,01±0,02 мкм. На 5-е сутки после операции данный показатель составил 0,11±0,03 мкм. Значимость различий оказалась равной р=0,04 (р<0,05), т.е. сферическая аберрация достоверно увеличилась.

    Аберрация кома в 1-й группе исходно составляла 0,15±0,02 мкм, на 5-е сутки она соответствовала 0,17±0,02 мкм. Значимость различий оказалась равной 0,063 (р>0,05), т.е. она достоверно не изменилась.

    Острота зрения в 1-й группе после операции составила 0,95±0,01.

    У пациентов 2-й группы исходная сферическая аберрация составляла 0,05±0,16 мкм, на 5-е сутки она повысилась до 0,11±0,03 мкм. Значимость различий оказалась равной р=0,01 (р<0,05), что свидетельствует о достоверном увеличении сферической аберрации.

    Аберрация кома во 2-й группе исходно составляла 0,13±0,01 мкм, на 5-е сутки после фемтоЛАСИК она повысилась до 0,21±0,02 мкм. Значимость различий составила р=0,04 (р<0,05), т.е. показатель аберрации кома достоверно увеличился.

    Острота зрения во 2-й группе составила 0,95±0,01.

    При сравнении показателей сферической аберрации обеих групп оказалось, что они были примерно соотносительными до операции: 0,01±0,02 и 0,04±0,02 соответственно (p=0,22, т.е. различия отсутствуют). На 5-е сутки они оказались умеренно повышены, но при этом их соотносительность не изменилась: 0,11±0,03 и 0,11±0,03 (p=0,95, т.е. различия отсутствуют).

    Аберрация кома в обеих группах составила 0,15±0,02 и 0,13±0,01 соответственно (p=0,348, т.е. различия отсутствуют). К 5-м суткам после операции ее значения соответствовали 0,17±0,02 и 0,21±0,02, т.е. ее различия в обеих группах отсутствовали.

    Таким образом, проведенный анализ показал, что методика фемтоЛАСИК при хирургической коррекции миопии слабой и средней степени позволяет достичь максимально возможного, прогнозируемого рефракционного результата независимо от наличия либо отсутствия незначительного смещения центра абляции. В обоих случаях имело место умеренное увеличение степени сферических и комаподобных аберраций.

    Заключение.

    Умеренное смещение центра абляции относительно зрительной оси в среднем на 150 мкм при выполнении технологии фемтоЛАСИК по поводу коррекции миопии слабой и средней степени не оказало негативного влияния на благоприятный прогноз рефракционных и функциональных показателей глаз; не оказало существенного влияния на постоперационные показатели сферических аберраций и аберрации кома.