
Таблица 1 Динамика показателей функциональной активности центрального отдела сетчатки у пациентов с ХНВМ II типа на фоне использования афлиберцепта
Table 1 Dynamics of indicators in functional activity of the central retina in patients with type II of CNV using aflibercept

Таблица 2 Динамика показателей морфологических параметров центрального отдела сетчатки у пациентов с ХНВМ II типа на фоне использования афлиберцепта
Table 2 Dynamics of indicators of morphological parameters of the central retina in patients with type II of CNV using aflibercept
Несмотря на определенный набор методов терапии, включающих лечение с использованием лазерных технологий, определенного прогресса с улучшением морфофункциональных параметров макулярной зоны (МЗ) до недавнего времени достигнуто не было, что определено отсутствием патогенетической направленности в терапии [9, 10]. При выявлении ключевого аспекта в развитии ХНВМ – фактора роста новообразованных сосудов (vascular endothelial growth factor – VEGF) – вектор разработки новых методов терапии открыл эру препаратов [11, 12], направленных на блокаду VEGF. Такие исследования, как MARINA (Minimally Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovascular AMD) [13], ANCHOR (Anti-VEGF Antibody for the Treatment of Predominantly Classic Choroidal Neovascularization in AMD) [14], IVAN (Inhibition of VEGF in Age-related choroidal Neovascularisation) [15] доказали безопасность и эффективность данного метода лечения. Влияние на МЗ при формировании ХНВМ II типа с пролонгацией интервала введения изучалось в исследовании PIER (Sham Injection-Controlled Study of the Efficacy and Safety of Ranibizumab in Subjects with Subfoveal CNV with or without Classic CNV Secondary to AMD) [16] – плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности ранибизумаба у пациентов с и без классической хориоидальной неоваскуляризации при ВМД для увеличения интервала введения с использованием загрузочных доз (loading doses – LD).
Одним из основных препаратов терапии ВМД, доказавших свою эффективность, является препарат афлиберцепт. В исследовании VIEW-1 и VIEW-2 (VEGF Trap-Eye: Investigation of efficacy and safety in wet AMD) по определению эффективности афлиберцепта доказан оптимальный режим дозирования для повышения функциональных и морфологических показателей МЗ [17, 18].
Тем не менее, остается открытым вопрос эффективности афлиберцепта в условиях реальной клинической практики, чему и появящена данная работа.
Цель
Определить влияние афлиберцепта на морфологические параметры сетчатки и функциональные показатели макулы при формировании неоваскуляризации II типа у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.
Материал и методы
Исследование проводилось в Центре офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. В исследовании приняли участие пациенты 28 пациентов (из них 8 мужчин и 20 женщин) с ХНВМ II типа на фоне ВМД, ранее не получавшие лечение. Средний возраст пациентов составил 62±5 лет. В качестве терапии было выбрано антивазопролиферативное лечение с использованием афлиберцепта. Выбор препарата базировался на основании исследований CLEAR-IT-2 (Clinical Evaluation of Anti-angiogenesis in the Retina Intravitreal Trial) по анализу эффективности и безопасности афлиберцепта при ВМД. Лечение проводилось по протоколу «treat and extend» с применением LD. В среднем интервал при использовании LD составил 28 дней.
До и после каждого интравитреального введения препарата (Афлиберцепт) проводилось полное офтальмологическое исследование. Максимальная заостренность внимания была при оценке морфофункциональных параметров МЗ после первой LD как основного признака при формировании ответа на проводимую терапию. Необходимость дальнейшего проведения антивазопролиферативной терапии основывалась на исследовании Pronto (Patients with Neovascular Age-Related Macular Degeneration (AMD) Treated with intra Ocular Ranibizumab), в котором терапия антивазопролиферативными перпаратами продолжалась при изменении не только функциональных параметров МЗ, но и морфологических [19]. Полное офтальмологическое исследование включало визометрию с коррекцией по таблице Головина-Сивцева с использованием стандартного набора стекол и кросс-цилиндра; биомикроскопию; офтальмоскопию с использованием асферических высокодиоптрийных линз 60, 78 дптр; оптическую когерентную томографию (spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT) (RTVue-100, Optovue); микропериметрию (MP1 Microperimeter, Nidek Technologies). Флуоресцентная ангиография проводилась c использованием цифровой немидриатической фундус-камеры (Nm-1000, Nidek Technologies) при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, при затруднении в постановке диагноза при проведении SD-OCT. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы SPSS Statistica.
Периметрия проводилась с применением стандартного паттерна (ПСП) «macula 12» c экспозицией 200 мс, размером стимула 0,43°. Условное деление паттерна производилось на 4 зоны в зависимости от локализации относительно точки фиксации, при этом 1 зона – максимально приближена к МЗ, 4 – максимально отдалена. Средняя статистическая ошибка не превышала 1,5 дБ.
Острота зрения составила 0,51±0,22, суммарная световая чувствительность при выведении среднего показателя ПСП – 9,62±5,31 дБ. Характеристика изменения суммации ПСП определялась неравнозначным распределением фиксации зрительного импульса. Суммарная депрессия данного показателя определилась преимущественным снижением зрительной активности в центральном отделе МЗ, что характеризовалось следующим распределением световой чувствительности (СЧ): 1 зона – 7,82±3,61 дБ, 2 зона – 9,31±4,22 дБ, 3 зона – 9,72±6,17 дБ, 4 зона – 11,61±4,62 дБ. При проекции распределения СЧ на фото глазного дна с использованием данных ОКТ выявлена прямая корреляционная зависимость расположения ХНВМ от зональной депрессии СЧ с использованием ПСП, что определяет явное снижение функционального потенциала фоторецепторного компонента при развитии неоваскуляризации. Данный факт подтверждается изменением показателей фиксационного теста (ФТ), смещение точки фиксации на 5,13о±3,48о.
По данным ОКТ выявлен подъем ХНВМ с максимальной точкой элевации в зоне локализации точки фиксации на 52,33±21,91 мкм с захватом ПСП по данным микропериметрии. Протяженность ХНВМ составила 481,52±183,62 мкм. При анализе сканов фоторецепторного компонента (ФК) практически во всех случаях выявлен отек нейросенсорного эпителия с изменением слоя фоторецепторных клеток до 93,24±42,81 мкм. У 9 пациентов (31%) выявлена отслойка нейроэпителия, у 6 (22%) – деструкция центрального отдела сетчатки нарушила архитектонику ФК. Подобные изменения определили изменение общего профиля сетчатки: сглаженность фовеолярного рисунка, увеличение центральной толщины сетчатки до 421,51±92,37 мкм.
Анти-VEGF-терапия проводилась сразу же при диагностировании патологического процесса. При выявлении явной депрессии морфологических показателей МЗ, повышении функциональных показателей после 1-й инъекции LD, терапия продолжалась согласно правилам 3 LD.
Результаты
Острота зрения на фоне ИВВ изменилась следующим образом: после 1-й инъекции – 0,62±0,31, после 2-й – 0,68±0,28, после 3-й – 0,72±0,24. Выявленная тенденция к положительной динамике при ИВВ афлиберцепта определяет его эффективность у пациентов с ХНВМ II типа (табл. 1).
На фоне использования афлиберцепта у пациентов с ХНВМ II типа динамика изменения остроты зрения прямо пропорционально изменялась данным СЧ МЗ. В частности, после 1-й LD выявлено изменение СЧ с ПСП в 1-й зоне на 4,89 дБ, во 2-й – на 5,51 дБ, в 3-й – на 1,62 дБ, в 4-й – на 5,67 дБ в сравнении с данными до лечения. После 2-й LD СЧ изменилась следующим образом – в 1-й зоне на 6,7 дБ (р<0,05 к значениям до лечения), во 2-й – на 6,96 дБ, в 3-й – на 6,68 дБ, в 4-й – на 5,85 дБ. Наиболее ярко тенденция к положительной динамике СЧ выявлена после проведения 3-й LD, после которой выявлено увеличение функциональных параметров МЗ с 1-й по 4-ю зону на 9,89 дБ (р<0,05 к значениям до лечения), 7,5 дБ, 7,42 дБ (р<0,05 к значениям до лечения), 7,24 дБ соответственно, что определило общую тенденцию СЧ МЗ.
При проведении ИВВ афлиберцепта выявлено изменение морфологических параметров МЗ. Наиболее значимыми являются параметры изменения ХНВМ и ФК, так как данные показатели отражают активность работы МЗ (табл. 2).
Обсуждение
На фоне LD выявлена депрессия высоты ХНВМ в МЗ. Наиболее выраженное снижение выявлено после 2-й ИВВ афлиберцепта, данный показатель коррелирует со снижением отечности ФК. На фоне проведенного лечения высота ХНВМ изменилась следующим образом: после 1-й LD снижение на 5,18 мкм, после 2-й – на 37,69 мкм (р<0,05 к значениям до лечения), после 3-й – на 39,42 мкм (р<0,05 к значениям до лечения). Подобная динамика определила депрессию и ФК: снижение на 0,43, 41,13, 47,76 мкм (р<0,05 к значениям до лечения) соответственно.
Таким образом, антивазопролиферативная терапия при ХНВМ изменила показатели световой чувствительности. Наблюдалась положительная динамика в виде линейной зависимости кратности введения препарата и функциональной активностью изучаемой структуры. Повышение суммарной световой чувствительности центрального отдела сетчатки у пациентов с классической ХНВМ на фоне ВМД обусловлено активацией функций сетчатки в I, III и IV зонах. Антивазопролиферативная терапия стимулировала нивелирование патологического действия неоваскулярной мембраны в течение всего периода терапии в виде линейного снижения морфологических показателей исследуемых структур. Особенностью изменения морфологии ХНВМ была выраженная ответная реакция на проводимую терапию после первой инъекции, что явилось индикатором перспективности проводимой терапии, с одной стороны, и обеспечивало нормализацию других морфологических показателей структур сетчатки, с другой. Это подтверждалось улучшением функциональных показателей в виде повышения световой чувствительности всех зон и определило суммарное повышение зрительных функций, а также остроты зрения.
При проведении терапии пациентов с ХНВМ II типа на фоне ВМД выявлено динамическое изменение морфологических и функциональных параметров МЗ. При этом, несмотря на то, что после каждой LD выявлен прирост СЧ практически на 1,5 дБ, наиболее выраженный подъем функциональных показателей определяется после первой LD. Тем не менее, в таких международных исследованиях, как SUSTAIN (Study of Ranibizumab in Patients With Subfoveal Choroidal Neovascularization Secondary to Age-Related Macular Degeneration), Pronto доказана важность проведения исследования морфологических параметров МЗ для оценки эффективности анти-VEGF-терапии [20].
Заключение
В нашем исследовании показана неоднородная динамика изменения морфологических и функциональных параметров МЗ при неоваскуляризации II типа у пациентов с ВМД. В частности, высота ХНВМ и отек ФК продемонстрировали максимальный пик снижения после 2-й инъекции, также было отмечено повышение световой чувствительности всех зон макулярной области, что свидетельствует об эффективности влияния препарата Афлиберцепт на блокаду ангиогенеза при расположении ХНВМ над зоной ПЭС.