Рис. Распределение подъёма ВГД (Icare) через 1 минуту в зависимости от исходной толщины роговицы
Таблица Изменения уровня ВГД после интравитреальной инъекции (мм рт.ст.)
Вместе с тем, изучение «биомеханики» глаза до недавних пор было сопряжено с объективными трудностями, связанными с отсутствием стандартизированных, апробированных и общепринятых способов определения биомеханических свойств фиброзной оболочки. При этом, как правило, оценивали биомеханические свойства роговицы, измеряя её толщину, что является лишь косвенным показателем [3].
Появление в 2005 году прибора ORA (Ocular Response Analyzer, Reichart, USA), основанного на принципе двунаправленной пневмоаппланации, дало возможность определять такие показатели, как корнеальный гистерезис (КГ) и фактор резистентности роговицы (ФРР).
В дальнейшем многочисленные исследования, проведённые на данном приборе, показали, что биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза оказывают влияние на показатели ВГД, полученные с помощью различных методов измерения. Общепризнанным и доказанным является положение, что «тонкая» роговица характеризуется низкими значениями КГ и ФРР, что обусловливает занижение показателей ВГД, тогда как «толстая» роговица приводит к обратной закономерности [2].
В настоящее время одной из наиболее удачных моделей для изучения реакции глазного яблока на резкий подъём ВГД является интравитреальная инъекция анти-VEGF препарата при некоторых заболеваниях сетчатки [4–6]. При этом соблюдается несколько необходимых условий. Во-первых, подъём ВГД происходит за счёт введения дополнительного объёма в стекловидное тело. Таким образом, при изучении изменённых параметров глазного яблока механического внешнего воздействия, например давления офтальмодинамометром на фиброзную оболочку глаза, не оказывается. Во-вторых, можно по-разному формировать группы сравнения, включая в исследование пациентов как без исходного диагноза «глаукома», так и с различными стадиями данного заболевания. И в-третьих, поскольку интравитреальные инъекции проводятся многократно одним и тем же пациентам, можно оценивать отдалённые последствия повторных подъёмов ВГД на различные структуры глаза, в том числе и ткани диска зрительного нерва.
В доступной литературе существует множество сообщений о подъёме ВГД после интравитреальных инъекции с дальнейшей компенсацией его в течение 30–60 минут [7–10]. Вместе с тем имеется мало работ, изучавших особенности подъёма ВГД в зависимости от биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза.
Цель
Определить влияние биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза на показатели офтальмотонуса после интравитреальных инъекций.
Материал и методы
Для решения поставленных задач, пациентам было проведено продольное, проспективное, когортное исследование, параллельное лечебным манипуляциям, без изменения их порядка. От всех пациентов было получено информированное добровольное согласие на обследование и лечение, а также на участие в клиническом исследовании.
Исследование проведено на случайной выборке из 45 пациентов (45 глаз), у которых выявлена хориоидальная неоваскулярная мембрана. Средний возраст всех пациентов – 69±7 лет; распределение по гендерному признаку: 39% мужчин и 61% женщин. Условиями исключения из исследования явились: глаукома и проведённые интраокулярные вмешательства в анамнезе.
Всем пациентам по медицинским показаниям проводили интравитреальное введение ранибизумаба («Новартис Фарма АГ», Швейцария) в объёме 0,05 мл (0,5 мг). Инъекции выполняли в условиях операционной по стандартной методике.
В рамках лечения основного заболевания проводили стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, гониоскопию и офтальмоскопию в состоянии медикаментозного мидриаза, пахиметрию. В дополнение к стандартным методикам всем определяли величину передне-задней оси глаза (ПЗО). В исследование включали пациентов с условно «средними» значениями ПЗО – в диапазоне 21,82–22,85 мм.
Исследование вязкоэластических свойств фиброзной оболочки глаза и внутриглазного давления с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы выполняли на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichert, США) до и через 20 минут после проведения интравитреальной инъекции (ИВИ). Внутриглазное давление измеряли точечным контактным тонометром Icare PRO (Icare, Finland) до интравитреального введения, через 1 минуту и 20 минут. Так как данное исследование проводилось в рамках лечебного процесса, первые измерения ВГД производили в операционной.
Статистический анализ и оценка достоверности получаемых результатов проведены с помощью программ Microsoft Excel 2013 и SPSS Version 22. Следует указать, что поскольку распределение значений в группах не соответствовало нормальному (по данным метода Шапиро – Уилка), применяли методы непараметрической статистики.
Результаты и обсуждение
При измерении ВГД максимальный подъём фиксировали через 1 минуту после интравитреальной инъекции. Вместе с тем, поскольку изменения показателей IOPg и IOPcc оценивали через 20 минут после ИВИ, степень подъёма офтальмотонуса оказалась ниже, чем была зафиксирована с помощью тонометра Icare через 1 минуту (табл.).
При этом была выявлена зависимость увеличения показателей ВГД от исходной толщины роговицы, более высокие значения офтальмотонуса были зафиксированы в группе с меньшей толщиной (рис.). При корреляционном анализе соотношения толщины роговицы, медиана которой составила 531 мкм (ДИ 518÷557) и степени подъёма ВГД, измеренного с помощью тонометра Icare через 1 минуту после ИВИ, определена обратная корреляционная взаимосвязь (r=-0,685; p=0,002).
Схожие результаты были получены при оценке соотношения исходных биомеханических параметров с максимальным подъемом ВГД, зарегистрированным с помощью тонометра Icare через 1 минуту после ИВИ. Была выявлена отрицательная корреляция степени подъёма ВГД с фактором резистентности роговицы и корнеальным гистерезисом (r=-0,650 при p=0,001 и r=-0,672 при p=0,001 соответственно).
Через 20 минут отмечалась тенденция к нормализации офтальмотонуса. Однако некоторый подъём ВГД в данном временном интервале сохранялся: медиана увеличения IOPg составила 8,6 мм рт.ст. (доверительный интервал 3,1÷9,0), IOPcc – 7,7 мм рт.ст. (доверительный интервал 2,7÷9,0), Icare – 5,9 мм рт.ст. (доверительный интервал 3,0÷8,0) соответственно. При анализе соотношения уровня офтальмотонуса (Icare) через 20 минут и исходной толщины роговицы, а также КГ и ФРР корреляционной взаимосвязи не было обнаружено.
Заключение
На основании полученных данных можно предположить, что степень подъёма ВГД зависит от исходных показателей фиброзной оболочки глаза, в частности от её упругих и вязко-эластических свойств. Высокие значения фактора резистентности роговицы и корнеального гистерезиса ассоциируются с меньшим офтальмотонусом. Это может быть объяснено лучшей адаптацией к возрастающей механической нагрузке, однако требует дальнейшего подробного изучения.
