Влияние эндолазеркоагуляции на послеоперационный период у пациентов с отслойкой сетчатки

    Актуальность

    Современный подход к хирургическому лечению регматогенной (РОС) отслойки сетчатки в большинстве случаев предполагает проведение субтотальной витрэктомии, тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями (ПФОС), проведение эндолазеркоагуляции сетчатки (ЭЛКС) с последующей заменой ПФОС на силикон. Как правило, проводят ЭЛКС циркулярно – на 3600, формируя таким образом искусственную «зубчатую линию». ЭЛК запускается цепь реакций асептического воспаления, приводящих к формированию хориоретинальной спайки. Одновременно локальный воспалительный процесс может сопровождаться нежелательными проявлениями, обусловленными патогенезом асептического воспаления. Формирование хориоретинальной спайки может сопровождаться посткоагуляционными осложнениями. В результате чрезмерной ЭЛК может возникать избыточное рубцевание на самой поверхности сетчатки и субретинально, что может приводить к возникновению рецидива отслойки сетчатки [9, 11-13, 15].

    Ожог, индуцируемый лазерным воздействием при интравитреальном вмешательстве, приводит к массивной индукции острофазного воспалительного ответа, что сопровождается изменениям в большинстве маркеров воспаления и, в частности, С-реактивного белка (СРБ) [14]. Воспалительный процесс регулируется сложным сочетанием механизмов, в ходе которых высвобождаются большие количества разнообразных медиаторов и модуляторов воспаления. Медиаторы являются посредниками воспаления. Эти биологически активные вещества реализуют возникновение и поддержку различных воспалительных проявлений, в том числе пролиферацию.

    Лазерное воздействие приводит к изменениям уровня СРБ [10, 14]. В клинической практике в качестве индикатора воспаления широко используется СРБ. С точки зрения информативности, доступности, оперативности методики и стоимости исследования определение СРБ является оптимальным методом исследования для широкой практики. При воспалении, индуцированном ожогом, синтез СРБ увеличивается уже через 6 часов после стимуляции цитокинами, факторами роста и медиаторами воспаления, а концентрация в крови многократно возрастает с первых часов и достигает максимума через 24-48 часов после ожоговой травмы [1, 8]. Данный факт примечателен тем, что оценить концентрацию возможно в клинике, непосредственно в дни пребывания в стационаре. Таким образом, авторами было выбрано исследование концентрации СРБ в сыворотке крови как маркёра воспаления.

    Одним из наиболее значимых осложнений после интравитреальной хирургии отслойки сетчатки считается развитие послеоперационной пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) с образованием эпиретинальных мембран и возникновением рецидивов отслойки. Развитие эпиретинальных мембран (ЭРМ) имеет полиэтиологическую основу. Одной из причин мембранообразования может быть исход воспалительного процесса вследствие реакции организма на местное повреждение. Формирование ЭРМ в макулярной области существенно ухудшает функциональные результаты лечения, несмотря на восстановление анатомического прилегания сетчатки [2-7].

    Цель

    Формирование подхода, позволяющего оптимизировать процесс ЭЛКС в хирургии отслойки сетчатки, направленного на уменьшение риска послеоперационных осложнений, для повышения не только анатомического, но и функционального результата.

    Материал и методы

    Анализ наблюдений у 78 пациентов (78 глаз), среди них 34 женщины и 44 мужчины. Средний возраст составил 55,4±13 лет. Всем пациентам проводили хирургическое лечение по поводу РОС со стадией пролиферативной ПВР В и С-1. Пациенты, которым выполняли комбинированную интравитреальную хирургию с эписклеральным пломбированием, не вошли в данное исследование. Пациенты были распределены на три группы в зависимости от объёма выполненной ЭЛК сетчатки: суммарной лазерной энергии и количества наносимых коагулятов.

    Описание групп:

    Группа I (минимальная ЭЛК). В данную подгруппу вошло 29 пациентов. Объем интраоперационной ЭЛК составил 273±60 коагулятов, при этом суммарная лазерная энергия составила 110,4±23,5 Дж.

    Группа II (средняя ЭЛК). Во вторую подгруппу вошло 25 пациентов, в этих случаях ЭЛК составила 522±112 аппликатов, суммарная лазерная энергия 232,2±41,9 Дж.

    Группа III (выраженная ЭЛК). В 24 случаях ЭЛК сетчатки выполнялась в 3-4 ряда и более, что составило 986±178 аппликатов, суммарная лазерная энергия 451,9±126,2 Дж.

    Определение содержания СРБ в сыворотке крови до и после хирургического вмешательства проводили с помощью экспресс-теста Humatex CRP «HUMAN». Забор крови проводился утром перед операцией и в первые 3 суток после вмешательства. Всем пациентам в ходе предоперационной подготовки проводились инстилляции нестероидного противовоспалительного препарата.

    Оценку проявлений воспаления до и после операции в раннем и отдаленном периоде проводили по клиническим признакам воспалительной реакции. При биомикроскопии передних отделов оценивали реакцию в передней камере по косвенным признакам послеоперационного иридоциклита, а именно по степени прозрачности влаги передней камеры и экссудативной реакции, сопоставляя выявленную реакцию и образование иридохрусталиковых синехий в отдалённом периоде. Состояние сетчатки оценивали по наличию эпиретинального фиброза. Исход лечения оценивали по анатомическому прилеганию сетчатки и максимальной корригированной остроте зрения (КОЗ).

    Pезультаты

    Группа I (минимальная ЭЛК – 29 глаз). Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто в 93% (27 из 29 глаз). В двух случаях произошёл рецидив отслойки сетчатки вследствие новообразованных разрывов. Исходная острота зрения до операции составила 0,15±0,02. По завершении силиконовой тампонады максимальная корригированная острота зрения составила 0,54±0,04. Ранний послеоперационный период протекал без экссудата в передней камере. В отдалённом периоде у одного пациента при биомикроскопии переднего отрезка была диагностирована иридохрусталиковая спайка. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) ЭРМ не обнаружена ни в одном случае. Однако в двух случаях мембрана диагностирована интраоперационно и удалена в профилактических целях. Фоновый уровень СРБ до операции в подгруппе составил 0,62±0,62 мг/л, через 24 часа зарегистрирован рост концентрации СРБ до 1,86±0,79 (р>0,05).

    Группа II (средняя ЭЛК – 25 глаз). Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто в 96% (24 из 25 глаз). Исходная острота зрения до операции составила 0,16±0,02. По завершении лечения КОЗ составила 0,40±0,03 (табл. 1). Впервые сутки после операции экссудат наблюдали в 3 случаях (12%). Выраженность экссудативной реакции определялась как опалесценция влаги передней камеры (феномен Тиндаля). Проявления асептического воспаления были купированы инстиляцией противовоспалительных препаратов, однако в отдалённом периоде формировались синехии в 4 случаях (16%) в виде единичных сращений края зрачка и передней капсулы. ЭРМ по данным ОКТ сетчатки зарегистрирован в 4 случаях (16%). Фоновый дооперационный уровень СРБ составил 0,96±0,75мг/л. Спустя 24 часа был зарегистрирован рост концентрации до 4,8±1,38 (p<0,05), с постепенным снижением на 2-3 сутки на фоне противовоспалительного лечения.

    Группа III (выраженная ЭЛК – 24 глаза). Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто в 79,2% (19 из 24 глаз). В 5 случаях произошёл рецидив отслойки сетчатки. Исходная острота зрения до операции составила 0,08±0,02. По завершении силиконовой тампонады корригированная острота зрения составила 0,24±0,03, функциональные результаты были ниже, чем I и II группах с меньшим объёмом ЭЛК. В раннем послеоперационном периоде в 6 случаях из 24 наблюдали асептическую экссудативную реакцию. Из них у четырёх пациентов отмечали обширный желеобразный экссудативный конгломерат в проекции зрачка. Проявления асептического воспаления были купированы активным противовоспалительным лечением, включающем стероидную и нестероидную терапию, что сопровождалось более длительной до 7 суток госпитализацией. В отдалённом периоде зачастую формировались иридохрусталиковые синехии в 33,3% (8 из 24 глаз). В числе осложнений позднего периода наиболее значимым является эпиретинаный фиброз, который был зарегистрирован в 29,2% (7 из 24 глаз). Из них в 5 случаях диагностирован обширный эпиретинальный фиброз, распространяющийся не только на макулярную область, но и на ДЗН и вовлекающий практически всю поверхность сетчатки. Фоновый дооперационный уровень СРБ составил 1,5±0,65 мг/л. Спустя 1 сутки был отмечен рост концентрации до 8,5±1,84 (p<0,05) с постепенным снижением на фоне противовоспалительного лечения.

    Воспалительная реакция в раннем послеоперационном периоде в виде экссудата в передней камере преобладала в III группе с обширной ЭЛК (6 случаев из 24). Эпиретинальный фиброз в отдалённом периоде также преобладал у пациентов III группы с выраженным объёмом ЭЛК. В I группе с минимальным объёмом ЭЛК экссудат не был ни в одном случае в раннем периоде, в отдалённом периоде по данным ОКТ не зарегистрировано ЭРМ. Эпиретинальный фиброз развился только у пациентов с обширной ЭЛК, выполненной в 3-4 ряда. В этих случаях в ходе первичного вмешательства выполняли ЭЛК в количестве 900-1250 коагулятов, что соответствовало суммарной лазерной энергии 451,9±126,2 Дж. Проанализировав интраоперационную травму, вызванную ЭЛКС, и уровень концентрации СРБ, отметили положительную связь между объёмом выполненной ЭЛК, ростом концентрации СРБ и проявлением экссудативной реакции в раннем послеоперационном периоде и эпиретинальным фиброзом в отдалённом периоде наблюдений.

    Выводы

    1. Измерение уровня СРБ позволяет оценить степень риска развития послеоперационных осложнений в случаях без явных клинических проявлений воспаления.

    2. Риск развития эпиретинального фиброза прямо пропорционален объёму ЭЛК сетчатки.

    3. Целесообразным является подход, направленный на снижение объема ЭЛК до минимально необходимого.