Влияние факоэмульсификации на макулярную зону пациентов с ранними стадиями возрастной макулярной дегенерации в зависимости от спектральной характеристики имплантируемой интраокулярной линзы

Несмотря на современные достижения и высокие функциональные результаты экстракции катаракты, ведётся активная дискуссия о возможном её влиянии на появление или прогрессирование возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [3, 5]. Одним из возможных неблагоприятных факторов, способствующих развитию патологических процессов в макулярной зоне, является изменение спектральной характеристики света, поступающей к сетчатке, после удаления катарактального хрусталика. С целью ослабления негативного воздействия ультрафиолетового и синего спектров света на сетчатку, учёные предложили вводить жёлтый светофильтр в состав оптики интраокулярных линз (ИОЛ) [1]. Однако, при более чем 25-летнем опыте использования таких типов ИОЛ, отсутствуют данные о влиянии жёлтого светофильтра на состояние макулярной зоны с течением времени после операции.

     Выполнять количественный и качественный анализ сетчатой оболочки глаза in vivo в настоящее время является возможным благодаря наличию оптической когерентной томографии (ОКТ) в диагностическом арсенале офтальмологов. Являясь неинвазивным и объективным методом исследования, ОКТ позволяет детально и с высоким разрешением визуализировать слои сетчатки, выявляя её структурные изменения [6].

     Нами было изучено состояние макулярной зоны сетчатки у пациентов с ранними стадиями ВМД в течение 3-х лет после факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией «жёлтых» и неокрашенных ИОЛ.

     Под наблюдением находились 67 пациентов (72 глаза), из них 47 женщин и 20 мужчин в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст 73,7±6,4 года) с катарактой различной степени зрелости. На основании офтальмоскопической картины 32 пациента (36 глаз) с катарактой и ранними стадиями ВМД составили основную группу и 35 пациентов (36 глаз) с катарактой без патологии сетчатки – контрольную. В работе использовали международную классификацию ВМД, согласно которой к ранним стадиям относят гипо- или гиперпигментацию (диспигментация) пигментного эпителия сетчатки, твёрдые или мягкие друзы, расположенные в макулярной зоне [4]. Группы были сопоставимы по половому, возрастному составу, плотности катаракты и биометрическим показателям глаз.

     Всем пациентам была выполнена ФЭ по стандартной методике через разрез 2,2 мм с имплантацией эластичной заднекамерной ИОЛ из гидрофильного акрила SlimFlex Y (PhysIOL, Бельгия), имеющей желтый светофильтр (далее – «желтая» ИОЛ), либо ИОЛ без светофильтра моделей Idea (Xcelens, Швейцария) или AquaSense (Rumex, США, далее – «бесцветная» ИОЛ). В каждой группе в 21-м случае имплантировали «жёлтую» ИОЛ, в 15-ти случаях – «бесцветную» ИОЛ. Осложнений в ходе операции не наблюдали ни в одном случае. В послеоперационном периоде пациенты получали общепринятую терапию, включая 4-кратные инстилляции антибиотиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 4-5 недель с постепенной отменой препарата.

     В пред- и послеоперационном периоде пациенты были обследованы общепринятыми методами. Кроме того, ОКТ выполняли на 1-е сутки, через 2, 6 и 12 месяцев после операции на приборе Stratus OCT-3000 фирмы «Carl Zeiss Meditec Inc.». Использовали стандартный протокол исследования толщины макулярной области «Macular thickness map», предполагающий получение поперечных срезов сетчатки, проходящих через фовеолу по 6 меридианам. Оценивали два показателя, определяемые при помощи протокола анализа «Retinal thickness/volume tabular»: толщину фовеа и объём макулярной зоны.

     Спектральные характеристики используемых ИОЛ были измерены на спектрофотометре UV-1700 PharmaSpec (Shimadzu, Япония) в ФГБУН ИБХФ им. Н.М. Эмануэля РАН.

     Результаты спектрофотометрии ИОЛ

     Все три вида использованных ИОЛ имеют частичное пропускание в ближней ультрафиолетовой области от 350 до 385 нм. При этом спектры пропускания 2-х видов «бесцветных» линз практически идентичны и имеют полное пропускание во всем видимом диапазоне начиная с 385 нм. В ультрафиолетовом диапазоне (350-385 нм) они имеют примерно двукратное ослабление света с 50%-ным пропусканием по точке 370 нм (рис. 1). «Жёлтая» линза PhysIOL отсекает около 80% ультрафиолетового света и имеет примерно 30%-ное ослабление фиолетового света и 15-20%-ное ослабление в синей области спектра.

     Клинико-функциональные результаты ФЭ с имплантацией ИОЛ

     Корригированная острота зрения (КОЗ), полученная в результате операции, была высокой во всех группах (табл. 1). В течение 6 месяцев происходило улучшение КОЗ. Через 1 год после операции во всех подгруппах показатели КОЗ снизились, что связано с развитием фиброза задней капсулы хрусталика. Несколько бо’льший прирост КОЗ наблюдался в подгруппе «бесцветных» ИОЛ контрольной группы по сравнению с аналогичной подгруппой основной группы через 6 месяцев и 1 год после ФЭ. После имплантации «желтой» ИОЛ наличие ВМД не оказывало отрицательного влияния на динамику КОЗ.

     На основании данных Шпака А.А. с соавторами [2] за исходные параметры сетчатки были приняты параметры, полученные при обследовании пациентов на 1-е сутки после ФЭ.

     Следует отметить, что за период наблюдения изменения толщины фовеа были статистически достоверными в сроки 2, 6 и 12 месяцев после операции во всех подгруппах, за исключением изменений через год после ФЭ у пациентов с «жёлтыми» ИОЛ в основной группе (р<0,1).

     Через 2 месяца после операции прирост толщины фовеа составил 2,8%, 5,1% в подгруппах «жёлтых» и «бесцветных» ИОЛ в основной группе и 4,1% и 3,8% в аналогичных подгруппах контрольной группы (табл. 2).

     В дальнейшем утолщение фовеа продолжилось, и уже через 6 месяцев её прирост определялся на уровне 2,9%, 6,9%, 3,7% и 5,2% в тех же подгруппах. Следует отметить, что в основной группе в подгруппе «бесцветных» ИОЛ прирост толщины фовеа к этому сроку наблюдения отличался более чем в 2 раза по сравнению с подгруппой «жёлтых» ИОЛ (р<0,05).

     Через год после операции толщина фовеа всё ещё не вернулась к исходным данным. Её прирост соответствовал 1,9% и 3% в подгруппах «жёлтых» и «бесцветных» ИОЛ в основной группе и по 2,8% в аналогичных подгруппах контрольной группы.

     Таким образом, наличие жёлтого светофильтра в оптике ИОЛ обеспечивало тенденцию к меньшему утолщению фовеа по сравнению с «бесцветными» ИОЛ у пациентов с ранними стадиями ВМД во все сроки, а у пациентов без сопутствующей патологии сетчатки – через 6 и 12 месяцев после ФЭ.

     При анализе изменений объёма макулярной зоны было выявлено, что через 2 месяца после операции его прирост составил 2%, 3,39% в подгруппах «жёлтых» и «бесцветных» ИОЛ в основной группе, а также 3,05% и 3,69% в аналогичных подгруппах контрольной группы (табл. 3). Изменения носили достоверный характер во всех случаях, за исключением подгруппы «жёлтых» ИОЛ у пациентов с ВМД (р=0,08).

     Через 6 месяцев после операции прирост объёма макулярной зоны продолжился в подгруппах «жёлтых» ИОЛ в обеих группах и в подгруппе «бесцветных» ИОЛ основной группы. Объём макулярной зоны увеличился на 3,1%, 4,9% в подгруппах «жёлтых» и «бесцветных» ИОЛ в основной группе и 3,66% в подгруппе «жёлтых» ИОЛ контрольной группы (р<0,05). В подгруппе пациентов с «бесцветными» ИОЛ без патологии сетчатки объём макулярной зоны остался на прежнем уровне.

     Через год после операции показатели объёма макулярной зоны стремились к исходным, однако всё ещё оставались повышенными. Прирост соответствовал 2%, 3,1% в подгруппах «жёлтых» и «бесцветных» ИОЛ в основной группе и 2,6% и 2,5% в аналогичных подгруппах контрольной группы (р<0,1 для подгруппы «жёлтых» ИОЛ основной группы, p<0,05 для всех остальных подгрупп).

     Достоверных отличий объёма макулярной зоны между подгруппами с разными спектральными характеристиками ИОЛ во все сроки наблюдения не выявлено. Однако на протяжении всего периода наблюдения имелась тенденция к большему приросту показателей объёма макулярной зоны в подгруппах «бесцветных» ИОЛ как у пациентов с ВМД, так и без неё.

     Особый интерес представляет предположительно более высокая вероятность развития макулярного отёка (МО) у пациентов с ВМД на фоне дегенеративных процессов в пигментном эпителии сетчатки и изменения проницаемости гемато-офтальмического барьера после удаления катаракты.

     При обнаружении на ОКТ кистозных изменений и/или толщины фовеа более 240 мкм, что соответствовало увеличению измеряемого показателя на 2,5 стандартных отклонения от исходных значений, рассматривали как проявление субклинического МО. Снижение КОЗ в совокупности с перечисленными изменениями расценивали как клинический МО (табл. 4). Диагноз во всех случаях подтверждали методом флюоресцеиновой ангиографии.

     Через 2 месяца после операции субклинический МО был выявлен у 1 пациента с ВМД, имеющего «жёлтую» ИОЛ, и у 1 пациента без патологии сетчатки, имеющего «бесцветную» ИОЛ. Клинический МО диагностировали в 2-х случаях у пациентов с ВМД – по 1 случаю в каждой подгруппе (рис. 2, 3). Пациентам с клиническим МО была назначена местная противовоспалительная терапия, на фоне которой МО редуцировался, и к 6-ти месяцам после операции признаки МО исчезли.

     Через 6 месяцев после операции по 1-му новому случаю субклинического МО было выявлено при помощи ОКТ в основной и контрольной группах у пациентов с «бесцветными» ИОЛ. Медикаментозного лечения не проводили, т.к. изменения в сетчатке не сопровождались ухудшением КОЗ. Пациенты находились под постоянным динамическим контролем.

     Через 1 год после операции проявления МО исчезли у всех пациентов, новых случаев МО также не было установлено.

     Состояние макулярной зоны у пациентов в отдалённые сроки послеоперационного периода ФЭ с имплантацией ИОЛ оценивали по данным офтальмоскопии в 71-м случае в основной группе и в 53-х – в контрольной (табл. 5).

     В результате наблюдения в течение первых 2-х лет после операции не отмечено ни одного случая прогрессирования ВМД в группе пациентов с ранними стадиями ВМД (табл. 5). Однако уже на 3-м году наблюдения у 3-х пациентов отмечено прогрессирование ранних стадий ВМД в поздние. Так у 1 пациента (6,3%) с «бесцветной» ИОЛ, исходно имеющего двусторонние сливные друзы, диагностировали фиброваскулярную отслойку пигментного эпителия сетчатки на обоих глазах (рис. 4). У другого пациента, также имеющего сливные друзы, при наличии «желтой» ИОЛ (2,6%) диагностировали серозную отслойку пигментного эпителия сетчатки.

     В группе пациентов без патологии сетчатки за первые 2 года наблюдения не выявлено появления любых стадий ВМД. Однако на 3-м году после операции у одного пациента (4%) с «бесцветной» ИОЛ появилась диспигментация макулярной зоны.

     Редкость частоты как МО, так и случаев перехода ранних стадий ВМД в поздние не позволила констатировать существенные отличия между подгруппами. Однако наличие тенденции к меньшим изменениям макулярной зоны в подгруппах с «жёлтыми» ИОЛ, выражающихся в меньшем утолщении фовеа, приросте объёма макулярной зоны и укорочении сроков вероятного появления МО, предполагает наличие защитной функции жёлтого светофильтра в оптике ИОЛ по отношению к сетчатке, что позволяет рекомендовать отсекать потенциально опасный синий свет путём введения в оптику ИОЛ жёлтого светофильтра.

     Выводы

     1. Наличие у пациентов ранних стадий возрастной макулярной дегенерации не является противопоказанием для выполнения факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы.

     2. После неосложнённой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, независимо от наличия или отсутствия у пациентов ранних стадий возрастной макулярной дегенерации, а также жёлтого светофильтра в оптике интраокулярной линзы, отмечаются реактивные изменения макулярной зоны, с максимальным утолщением фовеа на 2,9-5,1% и увеличением объёма макулярной зоны на 3,1-4,9% к 6-ти месяцам, которые регрессируют, однако не достигают исходных значений и остаются повышенными на 1,9-3,1% даже через 1 год после операции.

     3. Имплантация интраокулярной линзы с жёлтым светофильтром у пациентов с ранними стадиями возрастной макулярной дегенерации уменьшает прирост толщины фовеа в 2,4 раза к 6 месяцам после операции по сравнению с бесцветной интраокулярной линзой.

     4. При наблюдении в сроки до 3-х лет за группой пациентов с ранними стадиями возрастной макулярной дегенерации, подвергшихся факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, в 3-х случаях из 71-го отмечено прогрессирование ВМД в поздние стадии. При этом, в сопоставимой группе пациентов без сопутствующей патологии сетчатки появление ранних стадий возрастной макулярной дегенерации отмечено в 1-м случае из 53-х. Тем не менее, окончательный вывод о взаимосвязи оперативного лечения катаракты и возрастной макулярной дегенерации может быть сделан только в ходе дальнейших долгосрочных наблюдений.