Влияние гемодинамики глаз на развитие глаукомы

    Обзор доклада проф. Ю.С.Астахова на конференции «Федоровские чтения 2013года»

    В своём докладе "Кровообращение глаза и глаукома" проф. Ю.С. Астахов говорил о роли гемодинамики глаза в развитии и прогрессировании глаукомной оптической нейропатии.

    Многочисленными исследованиями было показано, что, несмотря на снижение ВГД до нормальных цифр, во многих случаях глаукома прогрессировала.

    В Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS, 1998) установлено прогрессирование глаукомы при снижении офтальмотонуса ниже 18 мм рт. ст. в 14,4% случаев.

    Таким образом, кроме повышения ВГД в развитии и прогрессировании глаукомы играют роль и другие факторы.

    Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что при глаукоме уменьшается скорость кровотока в сетчатке, зрительном нерве, хориоидее, ретробульбарных сосудах.

    Эти нарушения кровообращения глаза коррелировали с изменениями полей зрения у больных глаукомой, а также с прогрессированием заболевания при длительном наблюдении.

    В качестве возможных вариантов нарушения кровообращения в глазу рассматриваются снижение перфузионного давления, вазоспазм, увеличение сопротивления внутриглазных сосудов, нарушение ауторегуляции, изменения вязкости крови. Всё перечисленное приводит к ишемии.

    Снижение перфузионного давления для сосудов глаза (АДдиаст.–ВГД) может быть обусловлено большой вариабельностью АД при сосудистой дистонии, ночными падениями АД, апноэ, ортостатической гипотонией, реперфузией.

    При перфузионном давлении менее 30 мм рт. ст. риск развития глаукомы увеличивается в 6 раз по сравнению с больными, у которых перфузионное давление выше 50 мм рт. ст.

    Рядом исследований показано, что наиболее важным фактором риска, определяющим тяжесть течения глаукомы нормального давления, являются суточные колебания перфузионного давления.

    Почему снижение перфузионного давления приводит к глаукомной оптической нейропатии, а при других сосудистых заболеваниях (диабетической ретинопатии, окклюзии артерий и вен сетчатки, неартериитной форме ПИН) этого не происходит?

    J. Jonas (2012) указывает на значение разницы в давлениях по обе стороны от решётчатой мембраны, что определяет степень её прогиба, а, следовательно, и степень сдавления аксонов ганглиозных клеток сетчатки.

    Исследования последних лет показали, что артериальное давление, офтальмотонус и давление спинно-мозговой жидкости имели между собой положительные корреляции.

    Вполне вероятно, что снижение артериального давления может оказывать влияние на развитие глаукомной нейрооптикопатии путём связанного с ним снижения давления ликвора Низкое давление ликвора, несомненно, может способствовать большему прогибу решетчатой мембраны.

    В то же время биомеханические свойства диска зрительного нерва (как преламинарной, так и ламинарной его части) определяют вероятность развития глаукомного процесса.

    С возрастом происходят разнообразные изменения соединительной ткани (в том числе склеры), сосудистой системы, меняются свойства и решётчатой мембраны:

    1. откладывается коллаген в ЭЦМ решётчатой мембраны;

    2. происходит утолщение основных мембран астроцитов;

    3. увеличивается ригидность решётчатой мембраны и склеры;

    4. возрастная ремодуляция ЭЦМ решётчатой мембраны изменяет её механические свойства, что, в свою очередь, должно снизить кровоток по капиллярам lamina cribrosa, уменьшить диффузию питательных веществ к центральным частям аксонов и нарушить аксональный транспорт;

    5. аксональный транспорт может нарушаться и без повышения ВГД выше физиологических значений и зависит от биомеханических свойств ДЗН (Minckler D., 1986);

    6. снижение кровотока в области решетчатой мембраны нарушает метаболизм митохондрий, обеспечивающих энергией аксоплазматический транспорт;

    7. на аксональный транспорт может влиять и разница между ВГД и давлением цереброспинальной жидкости, на которое влияет системное АД.

     К сожалению, в настоящее время не существует точных методов определения объемного кровотока в различных тканях глаза. Нет и точного неинвазивного метода измерения давления спинно-мозговой жидкости.

    В связи с этим, используется косвенный метод измерения ликворного давления – определение давления в венах сетчатки. Предложено также судить о давлении в субарахноидальных пространствах зрительного нерва путём измерения их ширины при магнитно-резонансной томографии.

    Было установлено, что при глаукоме нормального давления (ГНД) эти пространства на 25-30% тоньше, чем в норме. Полученные данные косвенно подтверждают снижение давления СМЖ при ГНД.

    Однако, влияние ликворного давления на развитие глаукомной оптической нейропатии определяется не только его величиной, но и степенью податливости решетчатой мембраны, её биомеханическими свойствами. Оптическая когерентная томография в настоящее время позволяет определить толщину lamina cribrosa. Первые исследования в этом направлении показали, что определение толщины решётчатой мембраны является важным диагностическим тестом, сравнимым по значимости с оценкой толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне.

    Другим важным фактором риска развития глаукомной оптической нейропатии является нарушение ауторегуляции сосудов глаза, возникающее при гипертонической болезни, реперфузии, вазоспастических состояниях и увеличивающееся с возрастом. "Срыв" ауторегуляции (т.е. способности сосуда изменять свой калибр при колебаниях давления крови для обеспечения поступающего кровотока) наблюдается при снижении перфузионного давления (АДдиаст.–ВГД) до 30-35 мм рт. ст.

    Установлена четкая связь между вазоспастическими состояниями и прогрессированием глаукомы. Так, около половины больных с глаукомой псевдонормального давления страдают мигренью. Наличие мигрени увеличивает риск прогрессирования глаукомы в 2,6 раза.

    Особую роль в развитии и прогрессировании глаукомной нейрооптикопатии играет реперфузионная травма. Она возникает при обратимом снижении кровотока в глазу. Восстановление кровотока приводит к асептическому воспалению и оксидативному стрессу.

    Лейкоциты, поступающие при восстановлении кровообращении в поврежденные ишемией ткани, выделяют факторы воспаления, в том числе интерлейкины, свободные радикалы, чему способствует и привнесенный кислород. Возникающий при этом выброс различных веществ из митохондрий запускает каспазный каскад, что приводит к апоптозу.

    J. Flammer ввел понятие сосудистой дисрегуляции, имеющее важное значение в развитии глаукомы.

    Клиническими признаками и симптомами сосудистой дисрегуляции (дистонии),по J. Flammer, являются:

    • низкое артериальное давление (особенно у лиц молодого возраста);

    • холодные конечности;

    • снижение чувства жажды;

    • сниженный индекс массы тела;

    • частые мигрени;

    • повышение чувствительности к некоторым лекарственным препаратам (например, к блокаторам Са-каналов, ?-блокаторам и др.).

    Еще одним фактором риска при глаукоме является увеличение сопротивления сосудов. Оно происходит при диабете, атеросклерозе, гиперлипидемии, гипертонической болезни, вазоспазме.

    Повышение вязкости крови также играет роль в развитии глаукомной нейрооптикопатии.

    Состояние гемодинамики глаза необходимо учитывать при назначении лечения больному глаукомой.

    В идеале, препарат должен не только снижать внутриглазное давление, но и улучшать кровоснабжение глаза за счет вазодилатации внутриглазных сосудов, без сопутствующего снижения перфузионного давления. В этом отношении особое место занимают местные ингибиторы карбоангидразы. Наиболее хорошо изучено действие дорзоламида: экспериментально и клинически доказано увеличение глазного кровотока, в основном за счет повышения в тканях уровня СО2, а возникающий ацидоз, вероятно, не играет роли в этом процессе.

    В заключение докладчик привёл консолидированное мнение экспертов Всемирной Глаукомной Ассоциации о роли гемодинамики глаза при глаукоме, изложенное в монографии "Ocular Blood Flow in Glaucoma (consensus report)".

    Кратко оно сводится к следующим положениям:

    1. ВГД имеет положительную корреляцию с АД;

    2. низкое АД может быть фактором риска развития и прогрессирования глаукомы при нарушенной ауторегуляции;

    3. пониженное перфузионное давление является фактором риска для ПОУГ;

    4. параметры кровотока, полученные с помощью разных методов, ухудшаются при глаукоме, особенно при глаукоме с нормальным ВГД (по сравнению со здоровыми лицами);

    5. кровоток в глазу снижается с возрастом (подтверждено многочисленными исследованиями);

    6. кровоток в зрительном нерве может быть снижен в ночное время;

    7. сосудистая дисрегуляция (вазоспазм) может вносить свой вклад в развитие глаукомы, особенно у лиц с более низким ВГД;

    8. определенные препараты, даже в виде глазных капель (местные ИКА), могут влиять на глазной кровоток и его регуляцию;

    9. получены данные в пользу того, что ингибиторы карбоангидразы улучшают глазной кровоток и его регуляцию, независимо от их гипотензивного эффекта;

    10. некоторые системные препараты могут положительно влиять на глазной кровоток и его регуляцию (блокаторы Са-каналов, ингибиторы АПФ и ангиотензин-рецепторов, ИКА и др.).

    Таким образом, учитывая все изложенное, патогенез глаукомной нейрооптикопатии может быть представлен в виде следующей схемы.