В результате образования фигур светорассеяния изменяется скорость освобождения нейромедиаторов сетчатки, влияющих на уровень протеогликанов, обусловливающих структурную целостность склеры [17], которая, по данным современной литературы, контролирует размер глаза и развитие близорукости [18]. Смещения фокуса кпереди или кзади от сетчатки, вследствие аномального аккомодационного ответа, могут интегрироваться с течением времени, обеспечивая, таким образом, еще большие стимулы к структурному ремоделированию склеры в результате нарушения синтеза нейромедиаторов сетчатки [21].
Таблица 1 Аккомодационный ответ у детей с близорукостью на фоне НДСТ после курсового воздействия ИНЭМП
Таблица 2 Аккомодационный ответ у детей с близорукостью без признаков НДСТ после курсового воздействия ИНЭМП
Цель Изучить влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля (ИНЭМП) на состояние аккомодации у детей с близорукостью на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани по данным компьютерной аккомодографии.
Материал и методы В клиническое исследование были включены 69 детей (138 глаз), находившихся на диспансерном учете у офтальмолога, с диагнозом «близорукость приобретенная, прогрессирующая». Все дети были разделены на 2 группы. Основная группа состояла из 42 детей (84 глаза), из них с близорукостью низкой величины — 15 детей (30 глаз), средней — 27 детей (54 глаза). У всех детей основной группы при оценке клинического состояния и осмотра с помощью комплекса специальных методов исследования выявлены признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Контрольная группа состояла из 27 детей (54 глаза). Из них с близорукостью низкой величины — 12 детей (24 глаза), средней — 15 детей (30 глаз). Дети контрольной группы были идентичны пациентам из основной группы по возрасту. Признаков дисплазии соединительной ткани при всестороннем обследовании ребенка по заключению специалистов обнаружено не было.
Офтальмологические исследования выполнены с использованием современной диагностической аппаратуры с помощью принятых в офтальмологии методик. Офтальмологическое обследование состояло из визометрии, офтальмоскопии, биомикроскопии, авторефрактометрии, эхобиометрии, исследования запаса относительной аккомодации по методике Аветисова Э.С. [1].
Всем детям проводилось воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем на область головы с помощью аппарата Инфита, дистанционно, через излучатель, расположенный на расстоянии 20-30 см от глаз больного и напряженностью поля в зоне воздействия 1-2 мВ/см², с ежедневной экспозицией на одной частоте не менее 9 минут, в течение 10 дней, при этом частота следования импульсов ежедневно менялась как 40-6080-60-40-60-80-60-40-60 Гц (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/09331).
Регистрация аккомодационного ответа и изучение состояния характеристик ресничной мышцы с помощью автоматического аккомодографа SpeedyKverMF-1 (Япония) проводилась всем пациентам до применения ИНЭМП и после 10 сеансов ежедневного воздействия.
Для количественной характеристики и сравнительной оценки динамики аккомодограммы оценивались показатели (коэффициенты), характеризующие работу ресничной мышцы: коэфициент аккомодационного ответа (КАО), коэффициент роста аккомодограммы (КР), коэффициент микрофлюктуаций (КМФ). Коэффициенты вычислялись автоматически при помощи разработанной специальной компьютерной программы. КАО отражает степень напряжения ресничной мышцы, зависит от соотношения аккомодационного ответа и аккомодационного стимула в каждой конкретной «ступени» исследования. Для оценки роста (убывания) аккомодограммы при предъявлении каждого последующего стимула за время всего исследования использовался показатель КР. Величина КМФ характеризует изменения высокочастотных микрофлюктуаций ресничной мышцы [6].
Дополнительно всем детям проводили комплексное ультразвуковое исследование глазного яблока и орбиты на ультразвуковой диагностической системе Voluson 730 Expert с использованием линейного датчика с частотой 6-16 в В-режиме. Метод цветного допплеровского картирования (ЦДК) использовали для визуализации кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства [10].
С помощью импульсной допплерографии регистрировали спектр допплеровского сдвига частот кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) не дальше 10 мм от заднего полюса глазного яблока в пределах зрительно нерва, центральной вене сетчатки (ЦВС), хориоидеи, задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) латеральнее угла, образованного склерой и зрительным нервом.
В сосудах измеряли количественные параметры кровотока: максимальную систолическую скорость (Vs, cм/с), которая характеризует сократительную функцию сердца и эластичность стенок исследуемого сосуда; конечную диастолическую скорость (Vd, см/с), которая определяет состояние периферического сосудистого русла; среднюю скорость (Vср, см/с) и производные от показателей скоростей — величину индекса резистентности (RI) и пульсационного индекса (PI), ускорение кровотока (А, см/с) [12].
Статистическая обработка данных клинических исследований выполнялась по статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft, входящих в состав пакета программ «Office 2003» и программы статистической обработки «Stastica 6.0».
Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ данных, полученных в результате регистрации аккомодационного ответа автоматическим аккомодографом Speedy-KverMF-1, показал, что после воздействия ИНЭМП у детей при близорукости, как на фоне НДСТ, так и без признаков системной мезенхимальной дисфункции изменения аккомодационного ответа имели общую направленность (табл. 1, 2). Так, при близорукости низкой и средней величины у детей обеих групп выявлено достоверно значимое повышение КР.
После воздействия ИНЭМП достоверно уменьшался коэффициент микрофлюктуаций у детей обеих групп с близорукостью низкой величины, в то время как при близорукости средней величины после воздействия ИНЭМП значимых различий выявлено не было. Обнаруженные изменения указывают на рост аккомодационного ответа после воздействия ИНЭМП без чрезмерного напряжения ресничной мышцы.
В то же время выявлено достоверное различие при оценке показателя КАО после воздействия ИНЭМП. Так, в группе детей с близорукостью низкой и средней величины на фоне НДСТ отмечался достоверный рост данного показателя. В группе детей без признаков системной мезенхимальной дисфункции достоверные различия отмечались только при низкой близорукости.
Результаты компьютерной аккомодографии были подтверждены исследованиями аккомодационного ответа с использованием запасов относительной аккомодации. Интегральный показатель положительной части запаса относительной аккомодации указывает, насколько еще ресничная мышца способна сократиться от исходного состояния, т.е. характеризует величину аккомодационного ответа в зависимости от предъявляемого стимула [1].
В группе детей с низкой близорукостью на фоне НДСТ после воздействия ИНЭМП наблюдалось достоверное повышение положительной части запаса относительной аккомодации в 93,3% случаев с -2,57±0,39 до -6,01±0,54 дптр (р<0,05). При средней величине близорукости положительная часть запаса относительной аккомодации увеличилась в 85,2% случаев с -1,75±0,29 до -3,09±0,42 дптр (р< 0,05).
У детей с низкой близорукостью без признаков системной мезенхимальной дисфункции после воздействия ИНЭМП увеличение положительной части запаса относительной аккомодации наблюдалось в 91,7% случаев, а при средней величине — в 70% случаев.
Нарушения аккомодационного ответа при близорукости рядом авторов объясняются дефицитом кровенаполнения сосудов ресничной мышцы [11, 19].
Анализируя полученные нами данные по гемодинамике, можно отметить, что повышение аккомодационного ответа после воздействия ИНЭМП не было обусловлено изменениями кровенаполнения в ЗДЦА. При оценке гемодинамических параметров кровотока у детей обеих групп в системе ЗДЦА после воздействия ИНЭМП выявлено лишь статистически достоверное снижение показателя ускорения в микроциркуляторном русле. Так, у детей с близорукостью на фоне НДСТ показатель ускорения кровотока уменьшился с 1099,60±76,83 до 875,27±51,74 мм/с (р<0,05). В группе детей с близорукостью с отсутствием признаков системной мезенхимальной дисфункции показатель ускорения кровотока уменьшился с 946,0±110,37 до 711,21± 68,64 мм/с (р<0,05). Данный параметр является показателем сосудистого тонуса, который в свою очередь определяется балансом вегетативной нервной системы [15].
На наш взгляд, наиболее вероятным объяснением значимого повышения аккомодационного ответа у детей с близорукостью на фоне НДСТ является чувствительность ресничной мышцы к изменению преобладающего тонуса вегетативной нервной системы и ее выраженная пластичность.
Известно, что соединительнотканная дисплазия предполагает вовлеченность в патологический процесс вегетативной нервной системы как отражение генетической несостоятельности коллагена в плане осуществления трофической функции нервной системы. С увеличением выраженности висцеральных проявлений ДСТ нарастают клинические проявления синдрома вегето-сосудистой дистонии (ВСД), который обнаруживается уже в препубертатном возрасте у значительного числа пациентов с ДСТ и рассматривается как обязательный ее компонент [7, 13]. Вероятнее всего большая лабильность вегетативной нервной системы у пациентов с НДСТ и приводит к транзиторным колебаниям в иннервации ресничной мышцы, которая благодаря своей большей пластичности, обусловленной морфологическим изменениями, быстрее реагирует на эфферентную импульсацию. Вышесказанное подтверждают факты, обнаруженные еще в 50-х годах XIX века И.М. Сеченовым. Он установил, что при перегрузке функциональной системы нарушение начинается в центральном звене. Современные публикации свидетельствуют о том, что нарушения вегетативной иннервации органа зрения подтверждаются изменениями биоэлектрических потенциалов на ЭЭГ [4].
Заключение По данным компьютерной аккомодографии у детей с близорукостью, как на фоне НДСТ, так и в отсутствии признаков системной мезенхимальной дисфункции, после курсового воздействия ИНЭМП выявлено достоверное повышение аккомодационного ответа без чрезмерного напряжения ресничной мышцы. У детей с близорукостью низкой и средней величины на фоне НДСТ выявлено более выраженное увеличение коэффициентов роста аккомодограммы и аккомодационного ответа. У детей с близорукостью без признаков системной мезенхимальной дисфункции достоверные изменения коэфициентов роста аккомодограммы и аккомодационного ответа отмечались лишь при близорукости низкой величины.
Выявлена статистически значимая разница снижения показателя ускорения кровотока после курса воздействия ИНЭМП у детей с близорукостью, как на фоне НДСТ, так и в отсутствии признаков системной мезенхимальной дисфункции.
Мы полагаем, что выявленные особенности аккомодационного ответа при воздействии ИНЭМП необходимо учитывать как для изучения различных вопросов патогенеза близорукости у детей на фоне НДСТ, так и разработки новых способов ее лечения.
