Влияние интраоперационных факторов на развитие роговичных осложнений при выполнении гибридной факоэмульсификации катаракты

     Введение. Понятие «гибридная факоэмульсификация» наиболее полно отражает содержание метода хирургического лечения катаракты, заключающегося в фемтолазерной ассистенции при факоэмульсификации катаракты. Применение энергии лазера снижает затраты ультразвуковой энергии, а значит, минимизирует травматичность вмешательства [1–3, 6]. Известно, что основными факторами, оказывающими влияние на развитие послеоперационных роговичных реакций при выполнении факоэмульсификации катаракты, являются продолжительность и мощность ультразвуковой энергии, а также количество инфузионного ирригационного раствора [4, 7–9]. Причём гидромеханическому фактору нередко отводится значительная роль. В частности, принято, что локализация повреждений и сроки завершения репаративных процессов со стороны роговицы связаны с объёмом и скоростью подачи ирригационной жидкости [3]. В случае фемтоассистенции энергетические параметры оптимизируются, однако сохраняется угроза гидромеханического повреждения роговицы, а значит, роговичных послеоперационных реакций [4, 10–15].

    Цель – изучение зависимости развития роговичных реакций от энергетических, временных затрат и количества использованной ирригационной жидкости при фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты.

    Материал и методы. Исследование ретроспективное. Проанализирована случайная выборка (172 пациента, 198 глаз) факоэмульсификации незрелых катаракт с фемтосекундным сопровождением, выполненной в клинике Волгоградского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова» Минздрава России за 2016 год. Критериями исключения послужили случаи патологии сетчатки, выявленные в раннем послеоперационном периоде. Средний возраст пациентов составил 67,2±0,36 лет (от 57 до 78 лет).

    Всем пациентам было проведено стандартное предоперационное обследование, включавшее визометрию, биометрию, кераторефрактометрию, офтальмобиомикроскопию и конфокальную микроскопию.

    Во всех случаях этап фемтосекундной ассистенции был выполнен с помощью аппарата «LenSx» («Alcon»). Заданные размеры капсулорексиса варьировали от 4,2 до 5,5 мм в диаметре в зависимости от диаметра зрачка. Основной трёхступенчатый роговичный разрез (2600 мкм) выполнялся на 1250. Ядро сегментировалось на 6 фрагментов. Этап факоэмульсификации выполнялся на аппарате «Infinity» («Alcon»). Имплантировались моно-, мультифокальные и торические модели ИОЛ. В послеоперационном периоде пациентам назначалась стандартная послеоперационная терапия. По результатам оперативного вмешательства все пациенты были разделены на 2 группы по степени выраженности роговичных реакций в послеоперационном периоде. В I группу вошли пациенты (155 человек, 179 глаз), у которых не отмечалось послеоперационных роговичных осложнений (степень реакции 0). II группа – пациенты (17 человек, 19 глаз), у которых в раннем послеоперационном периоде отмечались реакции со стороны роговицы в виде эпителиального отёка и десцеметита (степень реакции 1–2).

    Результаты. Среднее значение НКОЗ до операции у пациентов составило 0,15–0,02; ВГД – 15,3–0,4 мм рт. ст. Среднее значение плотности эндотелиальных клеток до операции составляло 2502 кл/мм².

    Ни в одном случае интраоперационных осложнений не выявлено. Незавершения капсулорексиса, разрывов и отслоек десцеметовой оболочки, а также незавершённого лечения не отмечено.

    Средние значения энергетических, временных затрат и количества использованной ирригационной жидкости приведены в таблице.

    Во второй группе исследования отмечено использование инфузионных растворов в достоверно большем количестве при сравнении со случаями первой группы (р<0,001). Также во второй группе хирургическое лечение сопровождалось достоверно более высокими энергетическими затратами – более высокие показатели времени и мощности ультразвука (р<0,001), что само по себе может быть предрасполагающими факторами в развитии роговичных послеоперационных реакций.

    НКОЗ на первые сутки после операции в I группе составляла 0,91–0,03, во II группе – 0,2–0,18. Различие между средними значениями НКОЗ статистически достоверно (t=3,9; p<0,01). Данное различие между группами по НКОЗ было обусловлено также влиянием различного по силе гидромеханического компонента при выполнении хирургического лечения в комплексе факторов интраоперационного воздействия.

    Значения внутриглазного давления у всех пациентов в обеих группах находились в пределах значений среднестатистической нормы, среднее значение составляло 17,0–0,4 мм рт. ст. Данные кераторефрактометрии не отклонялись более 0,75 дптр от исходных значений. По данным конфокальной микроскопии, средняя плотность эндотелиальных клеток после операции составляла в I группе 2380–9,3 кл/мм², что составило 4,88% потери эндотелиальных клеток от исходных значений, во II группе – 2340–12,9 кл/мм² (6,47%). Различие между средними значениями было статистически достоверным (t=2,5; p<0,05). Во всех случаях второй группы послеоперационные роговичные реакции полностью купированы. Все пациенты были удовлетворены полученным рефракционным и функциональным результатом.

    Различие в значениях интраоперационных показателей может быть обусловлено совокупностью факторов, оценка которых при ретроспективном исследовании затруднительна. В частности, оценка плотности катаракты не предусмотрена медицинскими стандартами и не принята к фиксации в ходе предоперационного обследования. Однако значения энергетических показателей на этапе фемтолазерной факофрагментации и ультразвука, требуемых для факоэмульсификации при катарактах различной степени плотности, могут значительно отличаться. Включение определения плотности катаракты в объём предоперационного обследования могло бы оказать влияние на выбор техники хирургического вмешательства и облегчить прогнозирование послеоперационных результатов, что требует в дальнейшем проспективного исследования.

    Заключение. Выявлена зависимость роговичных послеоперационных реакций от выраженности гидромеханического интраоперационного воздействия при выполнении гибридной факоэмульсификации катаракты.