Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) достаточно часто встречается у больных, госпитализированных для хирургии катаракты — до 70% случаев [1]. Несостоятельность связочного аппарата хрусталика, характерная для ПЭС, расценивается многими авторами как фактор риска операционных и послеоперационных осложнений [1, 3, 5]. Возможность достижения высоких и стабильных зрительных функций при факоэмульсификации катаракты (ФЭК) доказана результатами подобных операций при удалении сенильных катаракт [2, 7].
Достигнутый технологический уровень катарактальной хирургии предъявляет новые требования к качеству зрения артифакичного глаза. В качестве главных моментов в этой проблеме можно выделить получение максимального функционального результата, который определяется, в том числе, и соответствием запланированной величины клинической рефракции с послеоперационной. Несостоятельность связочного аппарата хрусталика не всегда позволяет добиваться стабильного положения ИОЛ при внутрикапсульной имплантации ИОЛ. В таком случае смещение оптики может иметь место как вперед, так и назад. В связи с выше сказанным нами определена цель исследования.
Цель — определение влияния изменений связочного аппарата хрусталика при ПЭС на прогнозируемость и точность расчета оптической силы ИОЛ.
Материал и методы
Рис.1 Средняя ошибка расчета оптической силы ИОЛ по выборке в целом и по группам
Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту, средний срок обследования после операции в целом и в группах
Общая и по группам характеристика клинического материала приведена в табл. 1.
Операция факоэмульсификации проводилась по стандартной методике на приборах «Millennium» фирмы Bausch&Lomb и «Legacy», «Infinity» фирмы Alcon. Имплантировались в капсульный мешок эластичные модели ИОЛ с известными А-константами. Длину глаза до операции определяли методом ультразвукового сканирования на приборе «Tomey AL-3000», оптическую силу роговицы до и после операции, а также клиническую рефракцию после операции измеряли с помощью автокераторефрактометра «Topcon KR-8100».
Для расчета оптической силы интраокулярных линз использовалась методика расчета MIKOF/ALF, основанная на модели параметризованного артифакичного схематического стандартного глаза (MIKOF/ART), в качестве медицинской технологии утверждена в 2008 г. (№ 0001624).
Таблица 2. Средние анатомо-оптические параметры и их разброс
Таблица 3. Средние функциональные параметры до и после операции
Каждый клинический случай характеризовался набором индивидуальных параметров: длина глаза, среднее значение кератометрии, оптическая сила имплантированной ИОЛ, А-константа имплантированной ИОЛ и сфероэквивалент объективной клинической рефракции, полученной в результате авторефрактометрии. В табл. 2 приведены средние значения анатомо-оптических параметров и их разброс.
По этим данным в каждом клиническом случае вычислялось значение оптической силы теоретической ИОЛ, которое отвечало бы конкретным значениям длины глаза, кератометрии, А-константе имплантированной ИОЛ и сфероэквиваленту полученной клинической рефракции. Ошибку расчета оптической силы ИОЛ определяли путем вычитания значения оптической силы ИОЛ, полученного в результате обратного расчета по результатам имплантации, из значения силы фактически имплантированной ИОЛ.
Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ
Во всех случаях факоэмульсификация катаракты проводилась по стандартной технологии с внутрикапсульной имплантацией эластичных ИОЛ. Во II группе (катаракта на фоне ПЭС) в 11 случаях потребовалось дополнительно имплантировать внутрикапсульное кольцо для стабилизации капсульного мешка, а в 14 случаях использовались ирисретракторы для достижения достаточного мидриаза.
Клиническое течение послеоперационного периода по группам значимо не отличалось. Средние функциональные параметры до и после операции представлены в табл. 3.
В результате ретроспективного расчета средняя ошибка в I группе (без ПЭС) составила 0,09±0,07 дптр, а во II группе (с ПЭС) — 0,16±0,07 дптр (рис. 1). Максимальный и минимальный разброс ошибки в I группе составил от -2,88 до 4,84 дптр, во II группе — от -2,45 до 3,85 дптр.
Значение средней ошибки во II группе больше, чем в I группе, т.е. во II группе (с ПЭС) отмечается ошибка в сторону гиперметропизации в послеоперационном периоде, следовательно, ИОЛ чаще находилась ближе к заднему полюсу, чем в I группе (без ПЭС). В I группе значение средней ошибки расчета закономерно снижается относительно всего материала в целом. Для оценки зависимости степени смещения главной плоскости ИОЛ к заднему полюсу от стадии ПЭС определили ошибку расчета, разбив II группу на соответствующие подгруппы (табл. 4).
В результате сравнительного анализа значение средней ошибки (гиперметропизации) увеличивалось со степенью выраженности ПЭС.
Механизм смещения главной плоскости ИОЛ назад был предположительно следующий. Основным фактором, определяющим стабильное положение капсульного мешка с имплантированной ИОЛ, являются сила натяжения циркулярной цинновой связки. Кроме этого, определенную роль играет сила адгезии между задней капсулой и передней гиалоидной мембраной стекловидного тела. При ослаблении натяжения волокон цинновой связки, что характеризуется степенью ПЭС, сила адгезии приводит к смещению диафрагмы капсульного мешка с ИОЛ к заднему полюсу. Чем выше степень ПЭС, а следовательно, и более выражены патологические изменения цинновой связки, тем тенденция к смещению выше.
Заключение
Наличие ПЭС не приводит к достоверно значимым рефракционным ошибкам при использовании стандартных методик предоперационного расчета оптической силы ИОЛ и не требует применения поправок к планируемой ИОЛ для внутрикапсульной фиксации. Тем не менее, выявлена тенденция в случаях ПЭС смещения главной плоскости ИОЛ к заднему полюсу глаза.
Смещение увеличивается при более выраженных клинических проявлениях ПЭС.
