Влияние хирургического лечения глаукомы на состояние интраокулярного кровотока

    Актуальность

    Глаукома представляет собой мультифакторное нейродегенеративное заболевание зрительного нерва. Доказанным методом, влияющим на прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН), является снижение внутриглазного давления (ВГД) [1–3]. Тем не менее у значительного числа пациентов наблюдается прогрессирование дефектов поля зрения даже при стабильно низком уровне ВГД, что указывает на участие в патогенезе глаукомы иных, не связанных напрямую с давлением механизмов. Среди таких факторов особое внимание привлекает нарушение регионарного кровотока в области диска зрительного нерва (ДЗН) [4–9].

    На сегодняшний день для неинвазивной оценки глазной микроциркуляции применяется лазерная спекл­флоуграфия (ЛСФГ) — метод, основанный на анализе лазерного спекл­эффекта и позволяющий получить двухмерную карту параметров перфузии хориоидеи, сетчатки и ДЗН [10–12]. Интегральным количественным показателем ЛСФГ является средняя степень размытости (mean blur rate, MBR), отражающая относительную скорость движения эритроцитов внутри сосудов, представленная в условных единицах (у.е.). Показатель MBR отличается высокой воспроизводимостью как у здоровых лиц, так и у пациентов с глаукомой [13–15].

    Особый интерес представляет параметр MBR в тканевой области (MT), который оценивает перфузию микроциркуляторного русла ДЗН с исключением крупных сосудов. Помимо статических характеристик кровотока, ЛСФГ позволяет анализировать динамические параметры пульсовой волны — гемодинамические колебания в течение одного сердечного цикла [16]. Было показано, что такие гемодинамические параметры достоверно изменяются у пациентов с начальной стадией глаукомы нормального давления (ГНД) по сравнению со здоровыми добровольцами. У пациентов с ГНД отмечается увеличение времени «выдувания» (blowout time, BOT) и снижение ATI, что приводит к «уплощению» MBR­кривой и свидетельствует об измененной гемодинамике и, вероятно, повышенной сосудистой жесткости [16, 17].

    Таким образом, оценка глазного кровотока с помощью ЛСФГ открывает новые возможности для понимания патофизиологии глаукомы и может служить потенциальным прогностическим маркером прогрессирования заболевания.

    При неэффективности консервативной терапии у пациентов с неконтролируемым ВГД выполняется трабекулоэктомия — стандартная хирургическая процедура. Однако данные о влиянии трабекулэктомии на перфузию ДЗН остаются недостаточными. В немногочисленных исследованиях, в которых метод ЛСФГ использовался для оценки глазного кровотока до и после операции, не было выявлено значимых изменений в общем показателе MBR [18, 19]. Однако у обследованных групп пациентов отмечалось достоверное повышение показателей пульсовой волны: blowout score (BOS) и снижение индексов RI и ATI — параметров, отражающих эффективность пульсового кровотока и сосудистую эластичность, которые могут быть непосредственно связаны с микроциркуляцией в области диска зрительного нерва.

    Цель

    Оценка влияния хирургического лечения глаукомы на показатели интраокулярного кровотока по данным ЛСФГ.

    Материал и методы

    В исследование были включены 60 пациентов, которых распределили на две группы: 1­я группа — 40 пациентов (40 глаз, средний возраст 66,1±6,2 года) с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ); 2­я группа — 20 пациентов (20 глаз, средний возраст 67,5±4,8 года) с далеко зашедшей стадией ПОУГ.

    Все участники исследования были старше 60 лет и на момент обследования имели нормальные показатели артериального давления — в среднем 126±4,1/84±3,7 мм рт.ст. Пациенты обеих групп получали местную гипотензивную терапию по поводу глаукомы: 36 человек — комбинированную терапию, включающую аналоги простагландинов и неселективные β­адреноблокаторы; 24 человека — трехкомпонентную схему с добавлением ингибиторов карбоангидразы. Несмотря на проводимое лечение, у всех пациентов отмечалась декомпенсация ВГД и прогрессирование ГОН, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии (ОКТ) и статической периметрии.

    Подбор пациентов по стадиям глаукомы осуществлялся на основании: морфологических изменений ДЗН при офтальмоскопии (включая патологическое истончение неврального ободка, глаукомную экскавацию и перипапиллярную атрофию) и характерных дефектов поля зрения.

    Стандартную автоматизированную периметрию проводили на периметре Octopus (Швейцария). Критерием для включения в группу с развитой стадией глаукомы служило значение MD (Mean Deviation) от −6,03 до −12,28 дБ (в среднем −8,51±3,53 дБ, M±m), в группу с далеко зашедшей стадией — MD от −14,56 дБ (в среднем −19,47±4,35 дБ, M±m).

    Анамнестически у всех обследуемых отсутствовали случаи выполнения антиглаукоматозных операций.

    Группы были сопоставимы по возрасту, полу, общему соматическому статусу, наличию системных и ранее перенесенных глазных заболеваний. Артериальное давление у всех пациентов было стабильно компенсировано на фоне гипотензивной терапии.

    Критерии исключения: курение, зрелая катаракта, другие патологии сетчатки или зрительного нерва, миопия высокой степени (рефракционная аномалия свыше −6,00 дптр), системные заболевания, способные влиять на офтальмологический кровоток, включая неконтролируемую артериальную гипертензию, артериальную гипотонию и сахарный диабет.

    Состояние глазного кровотока оценивалось методом ЛСФГ с использованием аппарата Laser Speckle Flowgraphy­RetFlow (Nidek, Япония). Целью исследования была объективная количественная оценка перфузии ДЗН и перипапиллярной области сетчатки. Основным гемодинамическим параметром, регистрируемым при ЛСФГ, является средний показатель размытости изображения (Mean Blur Rate, MBR), который отражает интегральную объемную скорость кровотока в исследуемых участках.

    Значение MBR рассчитывалось отдельно для трех зон: MBR крупных сосудов (MBR of vascular area, MV); MBR микроциркуляторного русла (MBR of tissue area, MT); MBR всей анализируемой области (MBR of all area, MA) за неделю до хирургического лечения и через 1 месяц после трабекулэктомии. Также программа предоставляет ряд дополнительных параметров, характеризующих форму волны MBR в течение одного сердечного цикла, как для всей исследуемой области, так и отдельно для МV и МТ: BOT, BOS и RI.

    Все оперативные вмешательства выполнены одним хирургом. Применялась стандартная техника трабекулэктомии. Послеоперационное ведение было унифицированным для всех пациентов и включало интенсивную местную противовоспалительную терапию, сочетающую глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства и антибактериальные препараты.

    Пациенты включались в исследование только при условии, что на всех контрольных осмотрах — через 1 неделю, 1 месяц после операции — ВГД оставалось компенсированным без назначения гипотензивной терапии: не требовалось назначение дополнительных гипотензивных препаратов; не проводились повторные антиглаукоматозные операции.

    Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Exсel. Выборки соответствовали распределению пациентов по группам. При анализе данных 60 пациентов рассчитывали средние величины параметров (M) и cреднеквадратическое отклонение (σ). Все выборки подчинялись нормальному закону распределения. Для проверки достоверности различий между средними значениями выборок использовали параметрический двусторонний t­критерий Стьюдента. Различия считали достоверными на уровне значимости p≤0,05.

    Результаты

    Выявлены достоверно значимые (р≤0,05) изменения ВГД в исследуемых группах, которые сохранялись через 1 месяц после проведения хирургического лечения (табл. 1).

    В 1­й и 2­й группах отмечаются статистически значимые (р≤0,05) изменения показателей интраокулярного кровотока (ДЗН и перипапиллярной области сетчатки), имеющие сходные тенденции: увеличение показателей MBR для крупных сосудов и микроциркуляторного русла — MV и MT, а также показателей пульсовой волны BOT и BOS данных зон, снижение индекса резистентности преимущественно в тканевой зоне ДЗН.

    Наибольшие изменения характерны для показателей количественного кровотока ДЗН MV и MT всей исследуемой зоны: для 1­й группы — увеличение данных показателей на 13 и 18%; для 2­й группы — увеличение на 14 и 22% соответственно. Параметры пульсовой вольны изменялись следующим образом — увеличение BOS через 1 месяц после хирургического в 1­й и 2­й группах на 11 и 12% и снижение индекса резистентности на 13 и 13% соответственно (табл. 1).

    По данным, представленным в таблице 2, выявлено достоверное (р≤0,05) изменение показателя объемного кровотока микроциркуляторного русла ДЗН — MT во всех исследуемых секторах. Наибольшее повышение отмечается в височном секторе ДЗН для 1­й и 2­й групп — на 22 и 23% соответственно.

    Сходные тенденции имели показатели пульсовой волны после проведения трабекулэктомии: наиболее значимое снижение показателя BOS в тканевой зоне ДЗН 1­й и 2­й групп — на 15 и 16%, а также снижение индекса резистентности в аналогичной зоне исследования на 13 и 13% соответственно.

    Обсуждение

    В данном исследовании оценивались изменения кровотока в области ДЗН с использованием ЛСФГ у пациентов с ПОУГ после проведения трабекулэктомии.

    Согласно данным проведенного исследования, у всех пациентов наблюдалось достоверное увеличение показателя объемного кровотока MT и параметра пульсовой волны — индекса объемного кровотока BOS, а также достоверное снижение показателя RI через 1 месяц после хирургического вмешательства. Можно предположить, что улучшение перфузии тканей произошло в связи с тем, что снижение ВГД превысило возможности ауторегуляции кровотока.

    В исследовании T. Shimazaki [20] у пациентов с ПОУГ MT значительно увеличивался уже через 1 месяц, что соответствовало результатам, полученным в ходе нашего исследования, однако авторы отмечают, что изменение показателя MT через 3 месяца оказалось статистически незначимым. В то же время BOS достоверно возрастал, а RI — снижался как через 1, так и через 3 месяца. Эти данные согласуются с результатами S. Takeshima [19] и S. Masai [18], которые также сообщали о значимом росте BOS и снижении RI через 3 месяца после операции.

    Кроме того, аналогично предыдущим работам, в нашем исследовании не выявлено значимых изменений параметров ATI, BOT и skew. Однако, в отличие от S.Masai и S. Takeshima, которые не наблюдали изменений кровотока в ткани ДЗН, мы зафиксировали значительное улучшение MT. Вероятно, этот расхождение объясняется более выраженным снижением ВГД в нашем исследовании.

    Ранее сообщалось, что ретинальный кровоток обладает выраженной способностью к ауторегуляции и, в отличие от хориоидального, остается стабильным даже при колебаниях ВГД. Следовательно, вероятно, именно более выраженное снижение ВГД в нашем исследовании по сравнению с предшествующими работами [18‒20] привело к наблюдаемому улучшению перфузии.

    Проведенное исследование демонстрирует изменения MT, BOS и RI в четырех квадрантах ДЗН через 1 после операции. Наиболее значимо MT увеличивался в височном секторе как у пациентов с развитой стадией ПОУГ, так и при далеко зашедшей. Ранее N. Kiyota и соавт. [17] показали, что в глазах с глаукомой снижение MT в височном секторе часто предшествует дефектам нервных волокон. Наши данные подтверждают, что именно в этом секторе наблюдается наиболее выраженное улучшение перфузии спустя 1 месяц после трабекулэктомии.

    Ранние исследования также подтверждали улучшение гемодинамики после снижения ВГД. Например, J. Trible и соавт. [21] при помощи цветной допплерографии обнаружили рост скорости кровотока и снижение сосудистого сопротивления в центральной артерии сетчатки и коротких задних цилиарных артериях после трабекулэктомии. Berisha F. и соавт. [22], используя сканирующую лазерную допплеровскую флоуметрию, выявили достоверное улучшение кровотока в ДЗН через 10 недель после операции. Другие исследования, оценивавшие глазной кровоток, также подтвердили увеличение кровоснабжения глаза после трабекулэктомии [23‒25]. T. Shoji и соавт. [26], применяя ангиографию с оптической когерентной томографией (ОКТ­А), отметили уменьшение площади фовеальной аваскулярной зоны после антиглаукоматозной хирургии у пациентов с ПОУГ. В совокупности эти данные, полученные разными методами, подтверждают улучшение перфузии ДЗН после трабекулэктомии.

    Заключение

    Таким образом, трабекулэктомия обеспечила статистически значимое снижение ВГД, сопровождавшееся достоверным улучшением параметров интраокулярного кровотока у пациентов с ПОУГ. ЛСФГ (LSFG) демонстрирует значительный потенциал как неинвазивный метод мониторинга улучшения кровоснабжения ДЗН на фоне гипотензивного лечения.

    Информация об авторах

    Петров Сергей Юрьевич — д.м.н., начальник отдела глаукомы ФГБУ «Национальный Медицинский Исследовательский Центр глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, glaucomatosis@gmail.com, https://orcid.org/0000­0001­6922­0464­4314

    Охоцимская Татьяна Дмитриевна — к.м.н., врач­офтальмолог отделения патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, tata123@inbox.ru, https://orcid.org/0000­0003­1121­4314

    Киселева Татьяна Николаевна — д.м.н., начальник отдела ультразвуковой диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, tkisseleva@yandex.ru, https://orcid.org/0000­0002­9185­6407

    Косакян Србуи Мкртумовна — к.м.н., врач­офтальмолог отделения глаукомы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца», Москва; ассистент кафедры глазных болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский университет медицины», Москва, kosakyan@yandex.ru, https://orcid.org/0000­0002­6180­960Х

    Маркелова Оксана Игоревна — младший научный сотрудник отдела глаукомы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, levinaoi@ mail.ru, https://orcid.org/0000­0002­8090­6034

    Information about the authors

    Sergey Yu. Petrov — Dr. of Med. Sci., head department of glaucoma Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases, Moscow, glaucomatosis@gmail.com, https://orcid.org/0000­0001­6922­0464­4314

    Tatyana D. Okhotsimskaya — Candidate of Med. Sci., ophthalmologist in department of Retinal and optic nerve pathology Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases, Moscow, tata123@inbox.ru, https://orcid.org/0000­0003­1121­4314

    Tatyana N. Kiseleva — Dr. of Med. Sci., professor, head department of ultrasound diagnostics. Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases, Moscow, tkisseleva@yandex.ru, https://orcid.org/0000­0002­9185­6407

    Srbui M. Kosakyan — Candidate of Med. Sci., ophthalmologist in department of glaucoma Helmholtz National Medical Research Center for Eye Diseases, Moscow; assistant in department of eye diseases of medical faculty, Russian University of Medicine, Moscow, kosakyan@yandex. ru, https://orcid.org/0000­0002­6180­960X

    Oksana I. Markelova — junior research fellow, department of glaucoma. Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases, Moscow, levinaoi@mail.ru, https://orcid.org/0000­0002­8090­6034

    Вклад авторов:

    Петров С.Ю. — написание текста, редактирование.

    Охоцимская Т.Д. — сбор и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Киселева Т.Н. — сбор и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Косакян С.М. — сбор и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Маркелова О.И. — сбор и обработка материала, редактирование.

    Author’s contribution:

    Petrov S.Yu. — text writing, editing.

    Okhotsimskaya T.D. — collection and processing of the material, text writing, editing.

    Kiseleva T.N. — collection and processing of the material, text writing, editing.

    Kosakyan S.M. — collection and processing of the material, text writing, editing.

    Markelova O.I. — collecting and processing material, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого­либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Financial transparency: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non­profit sector.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 30.12.2025

    Переработана: 26.01.2026

    Принята к печати: 29.01.2026

    Received: 30.12.2025

    Revision: 26.01.2026

    Accepted: 29.01.2026