Влияние хирургического лечения субмакулярных кровоизлияний на морфофункциональные результаты

    

    Введение

     В 90 % случаев развитие центральной геморрагической отслойки приходится на влажную форму ВМД в результате формирования хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) [1]. Отсутствие своевременного хирургического лечения субмакулярных кровоизлияний (СМК) приводит к стойкому и необ ратимому нарушению функций макулярной зоны на фоне деструктивного воздействия крови на фоторецепторный слой сетчатки [2]. По данным S. Bopp с соавт., кровоизлияния на фоне ВМД имеют наихудший прогноз в отношении зрительных функций, а максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) без лечения составляет от 20/2000 до 20/400 [1]. Пациенты с СМК требуют неотложного хирургического лечения, однако с внедрением антивазопролиферативной терапии отмечается снижение случаев витреоретинальной хирургии, при этом не устраняются механизмы, приводящие к необратимому снижению зрения [3, 4]. До недавнего времени попытки лечения массивных субмакулярных кровоизлияний с помощью витреоретинальной хирургии часто давали неутешительные зрительные результаты с высокой частотой послеоперационных осложнений [5]. Необратимые деструктивные изменения с потерей центрального поля зрения привели к поиску новых малоинвазивных методов лечения субфовеальных геморрагий. По данным отечественных и зарубежных исследований, одним из наиболее эффективных способов дислокации кровоизлияния является субретинальное введение тканевого активатора плазминогена (ТАП) и газовоздушное тампонирование витреальной полости [5, 6]. Однако проведение витрэктомии с использованием тампонирующих веществ может приводить к ухудшению прогноза по восстановлению зрительных функций [7]. Улучшение остроты зрения было также ограничено прогрессированием макулярной дегенерации в отсутствие антивазопролиферативной терапии. Важно отметить, что сохранение стекловидного тела позволяет пролонгировать действие антивазопролиферативных препаратов в отличие от авитреального глаза, в котором происходит сокращение их периода полувыведения и эффективности [8].

    Цель

    Оценить морфофункциональные параметры сетчатки при субретинальном введении рекомбинантной проурокиназы с последующей эндовитреальной тампонадой газом без витрэктомии в сравнении с антивазопролиферативной терапией у пациентов с субфовеальными геморрагиями.

    Материал и методы

    В проспективное исследование на базе Центра офтальмологии НМХЦ им. Н. И. Пирогова (г. Москва) были включены 20 человек с субфовеальными геморрагиями на фоне ВМД с активной ХНВ. Средний возраст пациентов составил 73,6±7,5 года, среди которых 16 женщин в возрасте от 61 до 82 лет и 4 мужчин от 74 до 78 лет. Продолжительность заболевания определялась с момента появления характерных симптомов до хирургического лечения и составила в среднем 10,2±5 дней. В зависимости от выбора хирургического лечения пациенты были разделены на две группы:

    – 1-я группа, 11 пациентов (11 глаз), – пациенты, которым выполнялась дислокация субмакулярного кровоизлияния с последующим назначением антивазопролиферативных препаратов по режиму treat and extend;

    – 2 я группа, 9 пациентов (9 глаз), – пациенты, получавшие антивазопролиферативную терапию в качестве основного лечения по режиму treat and extend.

    Пациентам 1-й группы выполнялась двухпортовая 27 G хирургия с контролируемым субретинальным введением раствора рекомбинантной проурокиназы 500 МЕ через канюлю 38 G выше наиболее объемного участка кровоизлияния. При достижении достаточной высоты индуцированной отслойки, выходящей за пределы площади кровоизлияния, проводили тампонаду 1/5 объема витреальной полости газом C₂F₆ . Пациентам придавали положение вверх лицом на протяжении 2 ч после оперативного вмешательства, а затем вертикально с направлением взгляда на 60 градусов ниже горизонта на 48 ч. Во 2-й группе назначался курс антивазопролиферативной терапии в режиме treat and extend после трех стартовых ежемесячных инъекций, что соответствовало второму этапу лечения в 1-й группе, проводимому в течение 14 дней после основного вмешательства. Срок наблюдения в обеих группах составил 4 месяца.

    Всем пациентам до и после хирургического лечения проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением МКОЗ, биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию.

    Для оценки морфологических параметров использовались данные оптической когерентной томографии (ОКТ): высота СМК – расстояние между пигментным эпителием сетчатки и внешним ядерным слоем в центре фовеа и в наивысшей точке геморрагической отслойки; центральная толщина сетчатки (ЦТС) – расстояние между базальной и внутренней пограничной мембраной сетчатки в зоне фовеа; высота ХНВ. Площадь кровоизлияния рассчитывали на фундус-снимках, загруженных в программу Image J с калибровкой по расстоянию между сосудистыми аркадами. Для оценки функциональных параметров сетчатки использовалась микропериметрия со стратегией тестирования 4–2 из 68 стандартных паттернов. Локусы с отсутствующей чувствительностью соответствовали зоне абсолютной скотомы, им было присвоено значение 1 дБ.

    Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программы IBM SPSS Statistics 23. Для определения различий между полученными результатами в различные сроки наблюдения относительно исходных значений в каждой группе применялся t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р< 0,05.

    Результаты

    Оценка максимальной высоты кровоизлияния на исходном уровне продемонстрировала значения в 1-й группе 656,7±100,0 мкм и 632,1±61,3 мкм во 2-й группе, при этом в зоне фовеа она составила 579,3±101,7 и 520,8±55,4 мкм соответственно. В 1-й группе пациентов в 9 случаях обнаружена ХНВ, высота которой составила 203,1±75,1 мкм; во 2-й группе в 7 случаях с высотой 312,7±105,8 мкм. При оценке полученных данных фундус-снимков 20 глаз площадь кровоизлияния составила в среднем 28,9±14,3 мм² .

    При оценке динамики повышения МКОЗ в 1-й группе наибольшая динамика отмечена через 2 недели после 1-го этапа оперативного лечения – до 0,18±0,05 (p < 0,05 в сравнении с показателями до лечения). Во 2-й группе данный показатель демонстрировал идентичные значения: 0,05±0,02 в 1, 2, 3 и 4-й месяц наблюдения (p < 0,05 в сравнении с показателями 1-й группы).

    При анализе данных ОКТ через 2 недели после 1-го этапа оперативного лечения выявлено наибольшее уменьшение показателя ЦТС в 1-й группе до 360±73,9 мкм (p < 0,05 в сравнении с показателями до лечения). Также наблюдалась депрессия высоты ХНВ с положительной динамикой на фоне антивазопролиферативной терапии до 72,0±23,0 мкм по окончании периода наблюдения.

    В 2-й группе отсутствовала выраженная положительная динамика морфологических параметров по окончании наблюдения (p < 0,05 в сравнении с показателями 1-й группы). Данные морфофункциональных параметров приведены в табл. 1.

    Наибольшая прибавка световой чувствительности отмечена через 2 недели в 1-й группе и соответствовала значению 4,7±2,2 дБ (p < 0,05 в сравнении с показателями до лечения). По окончании периода наблюдения отмечен прирост светочувствительности во 2-й группе в 1,6 раза и в 12 раз в 1-й (p < 0,05 в сравнении с показателями до лечения, показателями 2-й группы). Анализ количества локусов абсолютной скотомы центрального поля зрения среди пациентов 1-й группы продемонстрировал через 2 недели после хирургии регресс до 25,1±5,0 точек (p < 0,05 в сравнении с показателями до лечения). По окончании периода наблюдения в 1-й и 2-й группе данный показатель демонстрировал положительную динамику на 32,6 и 4,2 соответственно в сравнении с показателями до лечения (табл. 2).

    Успешная дислокация кровоизлияния, которая характеризуется как отсутствие крови в зоне более одного диаметра диска зрительного нерва от фовеа, наблюдалась на контрольном осмотре через 2 недели в 8 из 9 глаз в 1-й группе. Среди пациентов 2-й группы полный регресс продемонстрирован у одного пациента с наименьшей площадью и высотой СМК в выборке.

    Обсуждение

    В проведенном исследовании был выполнен сравнительный анализ результатов малоинвазивного хирургического лечения и антивазопролиферативной монотерапии у пациентов с массивными субмакулярными кровоизлияниями. На сегодняшний день имеется ряд научных работ, подтверждающих достижение наилучших морфофункциональных результатов при комбинировании фибринолизиса, пневмодислокации и антивазопролиферативной терапии, обеспечивая малоинвазивную альтернативу обширной витреоретинальной хирургии [5, 6]. В представленном исследовании для выполнения субретинального введения ТАП использовали раствор 500 МЕ. По данным отечественных исследований, выбор данной дозировки обоснован оптимальной фибринолитической активностью, а также отсутствием ретинотоксического эффекта [9]. Последующая тампонада заполняла только 1/5 часть витреальной полости, в связи с чем резорбция газовоздушной смеси прогрессирует быстро, что позволяет на ранних этапах оценить морфофункциональные результаты. Оптимальное положение головы, опущенной вниз, обеспечивает достаточное давление пузыря на сгусток для его смещения. Хирургическая техника, описанная в этом исследовании, требует продолжения лечения заболевания антивазопролиферативными препаратами, поскольку ХНВ не удаляется. Сохранение стекловидного тела во время операции позволяет не нарушать фармакокинетику антиангиогенных веществ, чтобы избежать более коротких интервалов между инъекциями [10]. Выбор стратегии treat and extend обоснован меньшим количеством интравитреальных инъекций по сравнению с фиксированной, дающей аналогичные результаты зрительных функций, а также лучшей прибавкой МКОЗ в сравнении с режимом pro re nata [11, 12]. В свете изложенного дислокация кровоизлияния с сохранением стекловидного тела является перспективным методом лечения СМК.

    Заключение

    Следование принципам малоинвазивности кажется перспективным в отношении повышения зрительных функций и стабилизации ХНВ в отдаленные сроки. Применение субретинального введениия рекомбинантной проурокиназы с последующей эндовитреальной тампонадой газом без витрэктомии демонстрирует депрессию ЦТС в 4 раза и высоты ХНВ в 2,8 раза на фоне повышения МКОЗ в 10 раз. По результатам микропериметрии отмечается уменьшение зоны абсолютной скотомы в 4,7 раза при повышении общей светочувствительности макулярной зоны в 12,6 раза. Своевременное назначение антивазопролиферативной терапии в послеоперационном периоде обеспечивает сохранение достигнутых после операции морфофункциональных результатов.

    

    Сведения об авторах:

    Босов Эдуард Дмитриевич, врач-офтальмохирург ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

    E-mail: Bosov007@gmail.com

    Файзрахманов Ринат Рустамович, д.м.н., профессор, заведующий центром офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

    Карпов Григорий Олегович, врач-офтальмохирург ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

    Калинин Матвей Евгеньевич, аспирант кафедры офтальмологии ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

    E-mail: matvey.kalinin@gmail.com

    Суханова Анна Викторовна, аспирант кафедры офтальмологии ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

    

    Information about the authors:

    Bosov Eduard Dmitrievich, ophthalmosurgeon, N. I. Pirogov National Medical Surgical Center

    E-mail: Bosov007@gmail.com

    Fayzrakhmanov Rinat Rustamovich, M.D., D.Sc. (Medicine), Professor, Head of the Ophtalmology Center, N.I. Pirogov National Medical Surgical Center

    Karpov Grigoriy Olegovich, ophthalmosurgeon, N.I. Pirogov National Medical Surgical Center

    Kalinin Matvey Еvgenevich, resident, Institute of Advanced Training of Physicians N. I. Pirogov National Medical Surgical Center

    E-mail: matvey.kalinin@gmail.com

    Sukhanova Anna Viktorovna, resident, Institute of Advanced Training of Physicians N. I. Pirogov National Medical Surgical Center