Влияние хронической рино- и одонтогенной инфекции, включая хламидийную, на показатели местного иммунитета глаза

  Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург
  
  Очаги хронической рино- и одонтогенной инфекции на сегодняшний день являются одной из самых распространенных патологий в челюстнолицевой хирургии и оториноларингологии, в то же время они нередко могут вызывать, поддерживать и отягощать течение некоторых глазных заболеваний, таких как увеиты, хориоретиниты и препятствовать их излечению. В связи с этим пациенты перед плановой операцией должны быть обследованы и санированы. Однако хронические рино- и одонтогенные инфекции нередко протекают в маловыраженной латентной форме, что препятствует их полноценной диагностике и лечению.
  В настоящее время остается неясным, насколько очаги хронической рино- и одонтогенной инфекции, в том числе ассоциированной с хламидиями, могут нарушать показатели местного иммунитета здорового глаза.
  
  Цель — выявить влияние хронических синуситов и хронической одонтогенной инфекции, включая хламидийную, на показатели местного иммунитета глаза.
  
  Материал и методы. Обследовано 34 пациента, 11 женщин и 23 мужчины в возрасте от 17 до 66 лет, их средний возраст составил 38±4,7 лет. Пациенты были разделены на две группы: первую группу составили 18 человек с очагами хронической риногенной инфекции (хронический полипозный риносинусит). Обследование включало: осмотр ЛОР — врача, рентгенография околоносовых пазух, в случае отсутствия или сомнительных рентгенологических данных выполняли компьютерную или магнитнорезонансную томографию. Все пациенты были санированы стоматологом и на момент госпитализации «проблемных» зубов не имели. Во вторую группу вошло 16 пациентов с хронической одонтогенной инфекцией (14 пациентов имели хронический периодонтит, 2 пациентов — генерализованный пародонтит). Пациентам второй группы был произведён стоматологический осмотр, сделана ортопантомограмма и рентгенография «проблемных» зубов, обзорный рентгеновский снимок околоносовых пазух. На момент госпитализации ни у кого из 16 пациентов очагов хронической риногенной инфекции не выявлено.
  Всем пациентам проводили лабораторную диагностику, включавшую в себя реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагглютинином (ФГА), конканавалином А (Кон-А) с антигенам сетчатки, стекловидного тела, сосудистой оболочки, радужки, хрусталика. Помимо этого у всех пациентов брался соскоб из зубодесневого кармана, конъюнктивальной полости каждого глаза и полости носа на хламидии. Для диагностики хламидийной инфекции использовали прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и культуральный метод.
  Все пациенты прошли офтальмологическое обследование. Диагностика включала исследование остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию.
  
  Результаты и обсуждение. В I группе РТМЛ с ФГА превышали норму у 9 человек (50,0 %), с Кон-А — у 8 (44,4 %), с антигеном сетчатки — у 14 (77,8 %), стекловидного тела — у 14 (77,8 %), сосудистой оболочки — у 10 (55,6 %), хрусталика — у 9 (50,0 %), радужки — у 12 (66,7 %).
  Во II группе РТМЛ с ФГА превышали норму у 8 человек (50,0 %), с Кон-А — у 8 (50,0 %), с антигеном сетчатки — у 9 (56,2 %), стекловидного тела — у 8 (50,0 %), сосудистой оболочки — у 12 (75,0 %), хрусталика — у 7 (43,8 %), радужки — у 8 (50,0 %).
  Показатели местного иммунитета имели значительные отклонения от нормы у больных, как первой, так и второй групп. Статистически значимых различий между группами выявлено не было.
  В I группе хламидийная инфекция в конъюнктивальной полости была обнаружена у 8 пациентов (44,4 %), в полости носа — у 8 пациентов (44,4 %) и в полости рта — у 9 пациентов (50,0 %). Во II группе хламидийная инфекция в конъюнктивальной полости была обнаружена у 7 пациентов (43,8 %), в полости носа — у 8 пациентов (50,0 %) и в полости рта — у 7 пациентов (43,8 %). При исследовании иммунологических показателей внутри групп у лиц с наличием хламидийной инфекции, ассоциированной с очагами параокулярной инфекции и без нее, статистически значимых различий выявлено не было.
  Из полученных данных видно, что хламидийная инфекция была выявлена у восьми пациентов первой группы во всех трех полостях и у одного больного только в зубодесневом кармане. Во второй группе хламидии были обнаружены во всех трех полостях у семи пациентов и у одного пациента в полости носа.
  При офтальмологическом осмотре пациенты обеих групп жалоб не предъявляли, острота зрения составляла 1,0 на оба глаза, при офтальмобиомикроскопии у всех пациентов первой группы была выявлена умеренная конъюнктивальная инъекция, единичные фолликулы. Тогда как у пациентов второй группы данного признака не наблюдалось. При офтальмоскопии патологии глазного дна выявлено не было.
  В ходе исследования было выявлено, что очаги хронической рино- и одонтогенной инфекции вызывают значительные отклонения показателей местного иммунитета от нормы у больных, как первой, так и второй групп. Среди РТМЛ с антигенами тканей глаза наибольшие отклонения касались сетчатки и стекловидного тела в первой группе, сосудистой оболочки и сетчатки во второй группе. Наименьшие отклонения имели показатели, связанные с хрусталиком. Вероятно, присутствие очага хронического воспаления рядом с орбитой и её содержимым вызывает повышение проницаемости гематоофтальмического барьера, в результате чего образуются антитела к «забарьерным» тканям глаза: сетчатке, стекловидному телу, хрусталику. Вероятно, причинами этих отклонений являются иммунологические изменения на тканевом уровне, которые не проявляются клинически, но диагностируются с помощью РТМЛ с антигенами тканей глаза. Как показали наши исследования, такие источники хронической инфекции могут вызывать иммунные нарушения процессов в сетчатке, стекловидном теле и других тканях глаза, не проявляющие себя клинически. Очевидно, что такое состояние глаза не может быть расценено как нормальное, и необходима тщательная санация хронической инфекции и лечение иммунных нарушений. В противном случае данное состояние является фоном для возникновения аутоиммунного воспаления, которое при нарушениях в иммунитете, травмах может быть осложнено пролиферативным воспалительным процессом внутри глаза. Становится понятным, что заболевания и травмы глаза, возникающие на таком неблагоприятном иммунологическом фоне, протекают тяжелее, резистентны к лечению, склонны к рецидивам (увеиты, отслойки сетчатки и травмы с ПВР).
  У 44–50 % больных с очагами хронической ринои одонтогенной инфекции в соскобах со слизистых полости носа, конъюнктивы и зубодесневого кармана были обнаружены хламидии, т. е. поражены были все слизистые. На основании этого нельзя исключать наличие офтальмохламидиоза у пациентов с очагами хронической рино- и одонтогенной инфекции, обусловленных хламидиями. При этом нельзя исключить влияние хламидийной инфекции на показатели РТМЛ с антигенами сетчатки, стекловидного тела, сосудистой оболочки. Это ещё раз свидетельствует о том, что слизистые оболочки полостей рта, носа и конъюнктивы связаны анатомически и их надо рассматривать как единое целое. Поэтому, выставляя диагноз, например, хронический ринит или конъюнктивит, врач должен назначать обследование и лечение не только для одной области, а лечению должны быть подвергнуты и другие полости, назначены консультации смежных специалистов.
  Для этих целей необходимо проводить комплексное обследование данных пациентов не только у профильных специалистов (офтальмолога, лор-врача, стоматолога), но и врачей смежных специальностей (урологов, венерологов, гинекологов, инфекционистов).
  
  Выводы:
  1. Очаги хронической рино- и одонтогенной инфекции вызывают нарушения местного иммунитета глаза у офтальмологически здоровых пациентов.
  2. У половины (до 50 %) пациентов с очагами хронической рино и одонтогенной инфекции хламидии определяются в слизистых оболочках всех трех полостей: рта, носа и конъюнктивы, что свидетельствует о генерализованной инфекции и требует комплексной санации организма.
  3. При выявлении хламидийной инфекции в одной «области» носа, рта, глаз, изолированное лечение ее неперспективно, так как данная инфекция поражает, как правило, все три слизистые оболочки, что требует разработки и реализации программ комплексного лечения с учетом санации первичных и вторичных очагов инфекции.