Влияние локализации хориоидальной неоваскуляризации на морфофункциональные показатели сетчатки при возрастной макулярной дегенерации

    Актуальность

     Влажная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД) является ведущей причиной резкого и необратимого снижения центрального зрения у пациентов старше 50 лет в экономически развитых странах [1-3]. Патогенез заболевания связан с прорастанием хориоидальных новообразованных сосудов под пигментный и/или нейросенсорный эпителий сетчатки [3]. В связи с различными вариантами развития и расположения неоваскулярной мембраны вопрос диагностики влажной формы ВМД остается актуальной темой исследования.

    Одной из высокоинформативных методик, позволяющих неинвазивно оценить морфологическую структуру мембраны Бруха, пигментного, нейросенсорного эпителиев сетчатки является оптическая когерентная томография (ОКТ). Однако прямо судить о функциональном состоянии сетчатки по данным ОКТ не представляется возможным [5, 6]. Информативным методом исследования функциональных свойств сетчатки у пациентов с влажной формой ВМД является микропериметрия. Применение данного метода дает возможность определения локализации точки фиксации взора и световой чувствительности макулы [7]. Неоспоримым преимуществом микропериметрии является наложение данных исследования на цветную фотографию глазного дна, что дает возможность точного определения функциональных свойств различных участков патологического очага [8, 9].

    Цель

     Выявить зависимость функциональных параметров сетчатки от морфологических особенностей центральной ее области при влажной форме возрастной макулярной дегенерации.

    Материал и методы

     Обследовано 62 пациента (62 глаза) в возрасте от 53 до 72 лет. Всем пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование, включающее офтальмобиомикроскопию глазного дна при помощи асферической линзы 78 D, флуоресцентную ангиографию (ФАГ) с использованием фундус-камеры (Visucam 500), оптическую когерентную томографию (SOCT Copernicus HR, Optopol Тechnology) и микропериметрию (MP1 Microperimeter, Nidek Technologies). При проведении микропериметрии использовался стандартный стимул размером 0.43° (Goldmann III) и длительностью 200 мс. Применялась автоматическая программа, тестирующая 45 точек двенадцати градусов с центром в области фиксации, исследование проводилось с точностью до 2 дБ. Локализация точки фиксации взора определялась с помощью фиксационного теста. В норме показатели световой чувствительности составляют 20 Дб.

    Согласно классификации Macular Photocoagulation Study Group, на основании данных ФАГ и ОКТ были выделены следующие группы пациентов: 1) с отслойкой пигментного эпителия и формированием скрытой неоваскулярной мембраной; 2) с классической неоваскулярной мембраной; 3) со смешанной неоваскулярной мембраной. При прогрессировании заболевания и фиброзировании неоваскулярной мембраны пигментный эпителий переставал дифференцироваться на ОКТ. В связи с чем, отдельно были выделены группы пациентов: 4) с активной фиброваскулярной мембраной и 5) фиброваскулярной мембраной низкой степени активности (табл.).

     Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Microsoft Excel 97, Statistica 6.0. Для анализа связей функциональных и анатомических показателей центральной области сетчатки использовался корреляционный анализ Спирмена.

    Результаты и обсуждение

     У пациентов с отслойкой пигментного эпителия и формированием скрытой неоваскулярной мембраной острота зрения была снижена и в среднем составила 0,34±0,06. Офтальмоскопически определялся проминирующий в сторону стекловидного тела очаг с четкими контурами, вокруг которого в некоторых случаях визуализировались мягкие и сливные друзы. На ФАГ визуализировалась неравномерная точечная гиперфлюоресценция с поздней диффузией красителя. На снимках OКT выявлялась экссудативная отслойка пигментного эпителия, скрытая неоваскулярная мембрана не визуализировалась, что, очевидно, связано с экранирующим влиянием пигментного эпителия. Также определялась деструкция слоя пигментного эпителия и фоторецепторов. Точка фиксации взора оставалась центральной, стабильной. Средние показатели световой чувствительности были снижены и составили 5,4±0,7 дБ (рис. 1, 2).

    У пациентов с классической неоваскулярной мембраной острота зрения в среднем составила 0,2±0,04. Офтальмоскопически определялся экссудативный очаг отслойки нейроэпителия с геморрагиями. На ФАГ выявлялось ранее прокрашивание неоваскулярной мембраны, прогрессивное увеличение и распространение гиперфлюоресценции за пределы первоначальных границ. По данным OКT над пигментным эпителием определялось оптически неоднородное образование – неоваскулярной мембраной. Слой ПЭС в области прорастания мембраны отсутствовал, однако при этом визуализировался на всем остальном протяжении под неоваскулярной мембраной. По периферии от неоваскулярной мембраны определялась отслойка нейроэпителия с оптически прозрачным содержимым и/или кистозный отек нейроэпителия. По данным микропериметрии точка фиксации взора располагалась на расстоянии 2°-10° от фовеа. Смещение точки фиксации происходило на границу между функционально активной тканью и тканью с грубым нарушением световой чувствительности. Клиновидное снижение показателей световой чувствительности до 0 дБ при наложении данных микропериметрии на цифровую фотографию глазного дна и сопоставлении с данными ОКТ соответствовало области прорастания неоваскулярной мембраны. Показатели световой чувствительности были снижены и в среднем составили 3,8±1,0 дБ (рис. 3, 4).

     У пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной острота зрения в среднем составила 0,15±0,03. Офтальмоскопически визуализировался экссудативный очаг с отложением экссудата под пигментный и нейроэпителий, по периферии отслойки в некоторых случаях выявлялись мягкие и твердые друзы. На ФАГ выявлялась ранняя гиперфлюоресценция с быстрым распространением за пределы первоначальной границы, в позднюю фазу присоединялась неравномерная гиперфлюоресценция с незначительной диффузией красителя. На OКТ определялась отслойка пигментного эпителия, по периферии и над которой в местах дефекта пигментного эпителия визуализировалась экссудативная отслойка нейроэпителия и участки кистозного отека сетчатки. Неоваскулярная мембрана на ОКТ визуализировалась в виде оптически плотного очага, в месте ее прорастания сквозь пигментный эпителий определялось отсутствие слоя наружных сегментов фоторецепторов. На остальных участках слой ПЭС и наружные сегменты фоторецепторов визуализировались в виде гиперрефлективных линий. По данным микропериметрии фиксация взора оставалась центральной. В двух случаях (16,7%), при субфовеальном расположении мембраны, точка фиксации смещалась в парацентральную область в пределах 2°-4° от фовеа. Средние показатели световой чувствительности были значительно снижены и в среднем составили 4,0±1,0 дБ. При попадании стимулов на область прорастания неоваскулярной мембраны выявлялось резкое снижение показателей световой чувствительности до 0 дБ (рис. 5, 6).

    У пациентов с активной фиброваскулярной мембраной острота зрения в среднем составила 0,08±0,02. Офтальмоскопически определялась фиброзная ткань. В некоторых случаях визуализировались геморрагии. На ФАГ определялась ранняя гиперфлюоресценция с экстрафазальным выходом красителя и распространением его в ходе исследования. По данным OКT под слоем нейроэпителия определялось гиперрефлективное образование – фиброваскулярная ткань, об активности процесса свидетельствовали экссудативная отслойка нейроэпителия и/или интраретинальные кисты. Пигментный эпителий и фоторецепторы отсутствовали на всем протяжении фиброваскулярной мембраны. Центр области фиксации взора располагался в 7°-10° от фовеа. Было выявлено грубое нарушение световой чувствительности до 0 дБ в области формирования субретинального рубца. Средние показатели световой чувствительности были снижены и в среднем составили 1,7±0,6 (рис. 7, 8).

     У пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности острота зрения в среднем составила 0,03±0,01. На ФАГ выявлялась поздняя гиперфлюоресценция, без распространения красителя за пределы первоначальных границ. По данным OКT под слоем нейроэпителия определялось оптически плотное образование – фиброваскулярная ткань. Пигментный эпителий и фоторецепторы в области патологического очага отсутствовали. Отслойки нейро- и/или пигментного эпителия не наблюдалось ни в одном из случаев, сетчатка над фиброваскулярной тканью была истончена. Центр области фиксации располагался эксцентрично в 8°-14° от фовеа. Было выявлено грубое нарушение показателей световой чувствительности до 0 дБ в области формирования субретинального рубца. Средние показатели световой чувствительности были снижены и составили 1,2±0,6 (рис. 9, 10).

    Установлено, что смещение точки фиксации взора происходит при прорастании неоваскулярной мембраны сквозь пигментный эпителий. На основании корреляционного анализа функциональных и анатомических показателей выявлена сильная прямая корреляционная зависимость точки фиксации от диаметра неоваскулярной мембраны (r=0,7; p<0,05), сильная обратная корреляционная зависимость остроты зрения от диаметра неоваскулярной мембраны (r=-0,7; p<0,05). Между показателями световой чувствительности сетчатки и диаметром неоваскулярной мембраны выявлена обратная корреляционная зависимость средней степени силы (r=-0,57; р<0,05) (рис. 11, 12, 13, 14). Остальные параметры имели слабую корреляционную зависимость.

     Заключение

    Установлено, что основным морфологическим компонентом, влияющим на функциональные показатели (острота зрения, локализация точки фиксации, световая чувствительность) центральной области сетчатки при влажной форме возрастной макулярной дегенерации, являются диаметр и расположение неоваскулярной мембраны.