Влияние локализации витреоретинального сращения на конфигурацию клапанного разрыва и вероятность развития регматогенной отслойки сетчатки

    Актуальность

     Клапанные разрывы сетчатки являются самой опасной формой периферических ретинальных разрывов, приводящих, по данным различных авторов, в 55–86% к формированию регматогенной отслойки сетчатки (РОС) [1, 2]. Исследование 1202 глаз с периферическими разрывами и дистрофиями сетчатки показало, что клапанные разрывы являются причиной возникновения РОС в 86,2% случаев, в то время как дырчатые разрывы – всего в 4,9%, задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) и гигантские разрывы – 1,3%, ретиношизис – в 1,6% случаев [3]. Также в исследовании, проведенном Большуновым А.В. с соавторами, было выявлено, что из всех возможных факторов риска формирования РОС и неэффективности барьерной лазеркоагуляции статистически достоверным является только наличие витреоретинальных тракций, фиксированных к клапанному разрыву [4]. Такая корреляция клапанных разрывов сетчатки с развитием РОС обусловлена их взаимосвязью с незавершенной ЗОСТ и выраженным тракционным компонентом, играющим основную роль в патогенезе РОС [5]. Это также объясняет довольно высокий процент рецидивов РОС и относительно низкий анатомический результат при использовании методов лечения, не устраняющих полностью тракционный компонент. Техника эписклерального пломбирования (ЭП) заключается в максимальном сближении ретинального пигментного эпителия с отслоенной сетчаткой, что уменьшает тракционное воздействие, однако не устраняет его полностью. В связи с этим процент рецидивов после ЭП составляет 27,9% [6]. При этом, по данным различных исследований, большая часть рецидивов связана с формированием новых разрывов и разблокированием старых, что подтверждает ведущее влияние продолжающегося тракционного воздействия в причине рецидивирования РОС после ЭП [7, 8]. Эффективность пневморетинопексии составляет 91% сразу после оперативного вмешательства, однако после резорбции газа данный показатель снижается до 80% в связи с возобновлением витреоретинальной тракции [9]. Витрэктомия является единственным методом лечения РОС, обеспечивающим полное устранение тракционного компонента. Бесспорно, витрэктомия является операцией выбора у пациентов с субтотальными и тотальными РОС, РОС, ассоциированными с множественными разрывами, расположенными в различных квадрантах глазного дна, гигантскими разрывами, а также у пациентов со значительным снижением прозрачности оптических сред. Однако, в силу своей инвазивности, метод также характеризуется довольно высоким процентом интра- и послеоперационных осложнений [10, 11]. В связи с этим применение данного метода лечения не является предпочтительным у пациентов с сохранной макулярной зоной и неизмененным нативным хрусталиком.

    В настоящее время существуют микроинвазивные методы лечения РОС, позволяющие устранить витреоретинальный тракционный синдром при помощи ИАГ-лазерного воздействия [12, 13]. К данным методам лечения относится ИАГ-лазерная ретинотомия у пациентов с субклиническими отслойками сетчатки и комбинированное микроинвазивное лазер-хирургическое лечение локальных РОС. Доказана эффективность ИАГ-лазерной ретинотомии в сочетании с барьерной лазеркоагуляцией сетчатки в профилактике прогрессирования РОС [14]. Ранее проведенный анализ эффективности технологии микроинвазивного лазер-хирургического лечения РОС показал высокие анатомо-функциональные результаты и низкий процент рецидива в срок наблюдения 2 года [15]. Данные методы лечения предполагают выявление границ зоны витреоретинального сращения (ВРС) при помощи широкоугольной ОКТ [16, 17]. Однако в условиях клинической практики, не всегда имеется возможность проведения данного метода исследования вследствие непрозрачности оптических сред у пациента или отсутствия необходимого оборудования.

    Исходя из вышесказанного, выявление и устранение зоны ВРС является важным этапом лечения и профилактики прогрессирования РОС, определяющим стабильность полученного анатомо-функционального результата. Несмотря на наличие многочисленных метаанализов рандомизированных контролируемых исследований по эффективности различных методов лечения РОС и их предпочтительному применению в зависимости от предоперационных характеристик (уровень доказательности 1а), отсутствуют доказательные данные эффективности методов лечения разрывов сетчатки с целью предотвращения РОС ввиду малого количества исследований ретинальных разрывов. По нашему мнению, детальное изучение характеристик клапанных разрывов как основных предикторов возникновения РОС позволит снизить риски возникновения отслойки сетчатки и повысить анатомо-функциональные результаты ее лечения благодаря устранению основного патогенетического звена РОС – витреоретинального тракционного синдрома.

    

    Цель

    Оценить взаимосвязь между формой клапанного разрыва и протяженностью ВРС при помощи современных методов визуализации периферического витреоретинального интерфейса, а также дифференцировать клапанные разрывы по форме для планирования объема хирургического вмешательства.

    

    Материал и методы

    В исследовании участвовали 52 пациента (52 глаза) с клапанным разрывом сетчатки. Из них 29 женщин и 23 мужчины. В данной исследуемой группе у 12 человек отмечалось наличие клапанного разрыва без отслойки сетчатки, у 20 человек – клапанный разрыв с субклинической отслойкой (размером 1–2 диаметра диска зрительного нерва), у 20 человек – клапанный разрыв с локальной (1 квадрант глазного дна) РОС. Средний возраст составил 50,2 ± 4,5 лет. Критерии включения: пациенты с нативным хрусталиком, клапанные разрывы без отслойки сетчатки, с субклинической отслойкой или локальной РОС. Критерии исключения: клапанные разрывы с распространенной, субтотальной и тотальной РОС, а также существенное нарушение прозрачности оптических сред, затрудняющее проведение сканирующих методов диагностики или лазерного лечения, в том числе артифакия.

     Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое исследование, включающее определение максимально корригируемой остроты зрения, пневмотонометрию, биомикроскопию, бесконтактную офтальмоскопию с использованием асферической линзы 78 D, контактную офтальмоскопию с линзой Гольдмана, ультразвуковое B-сканирование. Также всем пациентам проводилась СОКТ на приборе Spectralis HRA + OCT (Heidelberg Engineering, Германия) с широкоугольной линзой 55 градусов. Сканы проводились в режиме высокого разрешения, задавалась прямоугольная область сканирования, состоящая из 25 линейных сканов с шагом 60 µm (режим detail) (рис. 1). В тех случаях, когда сканирование в режиме detail было затруднительным (пациент не фиксирует взгляд), сканирование проводилось вручную с использованием одиночных линейных сканов. На исследованной области определялись границы ВРС. Также проводилось мультиспектральное лазерное сканирование (режим Multicolor), на котором при помощи встроенного в программное обеспечение измерителя определяли длину и ширину разрыва (рис. 2). Форму клапанного разрыва определяли соотношением длины к ширине разрыва (l/b). Для обозначения величин использовалась международная система единиц (СИ). Затем форма клапанного разрыва сопоставлялась с границами ВРС, выявленными на ОКТ. Полученные данные были использованы для проведения ИАГ-лазерного иссечения зоны витреоретинального сращения у 20 пациентов с РОС в рамках комбинированной микроинвазивной лазер-хирургической технологии.

    Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программы Excel («Microsoft», США) и Statistica 10 («Statsoft Inc.», США). Характер распределения оценивали с использованием тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Дифференцирование клапанных разрывов по форме проводилось путем составления дендрограммы кластеризации методом Уорда. Соотношение между формой клапанного разрыва и границами ВРС оценивали методом непараметрического корреляционного анализа по Спирмену. При статистической обработке результатов рассчитывали медиану (Me), а также 25% и 75% квартили. Статистически значимым считали уровень p < 0,05.

    

    Результаты

     Соотношение l/b составило от 1/4 до 3/1. При помощи кластеризации по Уорду клапанные разрывы были определены в 4 группы: a) разрывы с соотношением l/b более 2/1 – 11 человек (21,2%); б) разрывы с соотношением l/b равным 2/1–3/2 – 8 человек (15,4%); в) разрывы с соотношением l/b равным 2,5/2 – 1/1 – 20 человек (38,5%); г) разрывы с соотношением l/b менее 1/1 – 13 человек (25%) (рис. 3).

    Медиана протяженности ВРС составила 1,0 (0,75; 1,5) длины «язычка» клапанного разрыва. Статистический анализ выявил обратную сильную корреляционную связь между соотношением l/b и протяженностью ВРС (rs – 0,95, p<0,05). Таким образом, чем больше составлял параметр l/b, тем меньшую часть от «язычка» клапанного разрыва составляло ВРС. При этом было выявлено, что при l/b более 2/1, зона ВРС составляет ¼ от длины «язычка» клапанного разрыва; при l/b равным 2/1 – 3/2, ВРС занимает ¾ от длины «язычка» клапанного разрыва; при l/b равным 2,5/2 – 1/1, ВРС занимает всю проекцию «язычка» клапанного разрыва; при l/b менее 1/1, ВРС занимает всю зону «язычка» клапанного разрыва и такую же по площади зону, дистальнее его основания.

    Анализ взаимосвязи между протяженностью ВРС и наличием отслойки сетчатки показал: 1) при фиксации ВРС по всей длине клапана и за его пределами: локальная отслойка – 11 случаев, субклиническая отслойка – 2 случая; 2) при локализации ВРС по всей длине «язычка» клапанного разрыва: локальная отслойка – 6 случаев, субклиническая отслойка – 10 случаев, клапанный разрыв без отслойки – 4 случая; 3) если ВРС занимает 3/4 от «язычка» клапанного разрыва: локальная отслойка – 1 случай, субклиническая отслойка – 5 случаев, клапанный разрыв без отслойки – 2 случая; 4) если ВРС занимает 1/4 от длины «язычка» клапанного разрыва: локальная отслойка – 2 случая, субклиническая отслойка – 3 случая, клапанный разрыв без отслойки – 6 случаев.

    Возможность использования полученных данных для проведения ИАГ-лазерного иссечения зоны ВРС в рамках технологии комбинированного микроинвазивного лазер-хирургического лечения РОС можно проиллюстрировать следующими клиническими примерами.

    Клинический пример №1

    Пациент И., 49 лет с локальной регматогенной отслойкой сетчатки, расположенной в верхней полусфере глазного дна. Соотношение l/b составило 1/1, в соответствии с чем иссекалась вся зона «язычка» клапанного разрыва. Затем, согласно технологии комбинированного микроинвазивного лазер-хирургического лечения РОС, проводилась инъекция газо-воздушной смеси (10% С3F8) и барьерная лазеркоагуляция краев ретинального дефекта после прилегания сетчатки. Рецидива отслойки не наблюдалось, срок наблюдения 1 год (рис. 4).

    Клинический пример № 2

    Пациентка К., 52 года с локальной регматогенной отслойкой сетчатки, расположенной в верхней полусфере глазного дна. Соотношение l/b составило 1/3, в соответствии с чем иссекалась вся зона «язычка» клапанного разрыва и такая же по площади зона, дистальнее его основания. Далее проводились лечение согласно технологии. Рецидива отслойки не наблюдалось, срок наблюдения 2 года.

    

    Обсуждение

    С тех пор как J. Gonin впервые выявил взаимосвязь РОС с наличием разрыва в сетчатке, все методы лечения были направлены на его закрытие [18]. Однако частые рецидивы РОС после хирургического лечения и потребность в повторном оперативном вмешательстве определили необходимость непосредственного устранения этиологического фактора возникновения РОС. Обновленные данные о патогенезе РОС показывают лидирующую позицию тракционного компонента как основного пускового механизма возникновения разрывов сетчатки и РОС [19]. В исследованиях, проведенных R.Repetto с соавторами, была представлена математическая модель тракционного воздействия, обусловленная ЗОСТ и движениями глаз, и его значение в механизме формирования отслойки сетчатки [20, 21]. Полученные нами данные о превалирующем значении ВРС в генерации клапанного разрыва с последующим развитием РОС и важности его устранения для получения стойкого анатомического результата согласуются с вышеупомянутыми исследованиями. По-видимому, протяженность ВРС влияет не только на конфигурацию разрыва сетчатки, но также на вероятность развития РОС. Витреоретинальные тракции, локализованные не только в области разрыва, но и за его пределами, чаще ассоциировались с развитием РОС. В то же время при локализации ВРС на небольшом участке клапанного разрыва развития отслойки сетчатки не отмечалось. Можно предположить, что протяженность и локализация ВРС играют ключевую роль в развитии РОС, и его дальнейшее изучение позволит дифференцировать стационарные клапанные разрывы от прогрессирующих, угрожающих развитием РОС.

    

    Заключение

    Установленные существенные корреляции между изучаемыми факторами свидетельствуют о возможности использования морфометрических характеристик клапанного разрыва в качестве ориентировочного метода оценки локализации ВРС. Определены 4 группы клапанных разрывов по их форме, для каждой группы определена соответствующая площадь ВРС. Использование полученных данных позволяет проводить топографически-ориентированное иссечение зоны ВРС при выполнении комбинированной лазер-хирургической технологии без необходимости предварительного проведения широкоугольной ОКТ.

    

    Вклад авторов в работу:

    А.В. Дога: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Л.А. Крыль: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    М.Р. Таевере: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    

    Author’s contribution:

    A.V. Doga: substantial contribution to concept and design of the work, writing, editing, final approval of the version to be published.

    L.A. Kryl: significant contribution to the concept and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, writing text, editing, final approval of the version to be published.

    M.R. Taevere: substantial contributions to the concept and design of the work, acquisition, analysis and processing of statistical data processing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    ORCID ID: Таевере М.Р. 0000-0003-1013-6924

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    ORCID ID: Taevere M.R. 0000-0003-1013-6924