Влияние осевой миопии на течение неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации на фоне анти-VEGF-терапии

    Актуальность

    Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) – типовой патологический процесс, возникающий вследствие ишемических изменений в тканях заднего полюса глаз при различных заболеваниях, из которых наиболее распространенные – возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и патологическая миопия. Эффективным методом лечения ХНВ признана анти-VEGF-терапия [1–3]. С учетом неуклонного роста миопизации населения во всем мире актуальной задачей становится изучение особенностей течения ХНВ при сочетании у пациентов двух состояний: ВМД и осевой миопии.

    Цель

    Определить клинико-инструментальные особенности течения ХНВ у пациентов с высокими значениями передне-задней оси глаз (ПЗО) при неоваскулярной ВМД на фоне анти-VEGF-терапии.

    Материал и методы

    Исследование проводилось при сплошной выборке по мере обращаемости пациентов. В основную исследуемую группу (ИГ) включены пациенты с впервые выявленной ХНВ 1-го, 2-го или смешанного типов с ВМД, протекающей на фоне осевой миопии средней или высокой степени – 29 человек (34 глаза, 7 мужчин, 22 женщины). Группу контроля (КГ) составили 24 парных глаза без активной ХНВ.

    Критерии включения: миопия средней или высокой степени, диагностированная в анамнезе в детском или юношеском возрасте, стадийность развития ВМД в анамнезе с двусторонним наличием друз на глазном дне. Для выявления офтальмоскопических изменений на глазном дне вследствие осевой миопии за основу приняли фотографическую классификацию миопической макулопатии (К. Ohno-Matsui, 2015 г.), согласно которой учитывали «основные» (категории от 0 до 4) и «плюс» дегенеративные изменения (наличие лаковых трещин, ХНВ) [4], а также наличие истинной задней стафиломы (ЗС). Ее оценивали при фотоархивировании глазного дна, опираясь на данные литературы [5], основанные на исследовании пигментных аномалий: определяли зоны истончения сетчатки и хориоидеи широкой желтоватой полосой и гипопигментации в виде участков окружности с явно предполагаемым радиусом кривизны, что интерпретировали как край ЗС.

    Согласно современному представлению о ЗС, выявляли 5 основных типов: 1-й – широкая макулярная, 2-й – узкая макулярная, 3-й – перипапиллярная, 4-й – назальная, 5-й – нижняя. Нами учитывалось, что типы ЗС 1 и 2 анатомически вовлекают макулярную область, типы 3, 4, 5 – нет [5].

    Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое и инструментальное обследование. Оптическая когерентная томография (ОКТ) проводилась в режимах Line, Cross Line, 3D Macular, 3D Widefield MCT; ОКТ-ангиография (ОКТА) – в режимах Angio Retina и Angio (RTVue XR Avanti, Optovue, США). Методом ОКТА исследовали микроциркуляцию в сетчатке для оценки площади фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ, FAZ), периметра ФАЗ (Perimetr) и плотности капиллярного сплетения в области фовеа шириной 300 мкм вокруг ФАЗ (Foveal Density, FD).

    Критериями исключения являлись: миопия слабой степени, наличие любого другого типа ХНВ или заболевания на глазном дне, атрофическая форма ВМД, глаукома, сахарный диабет, оперативные вмешательства на глазу (кроме экстракции катаракты) и интравитреальные инъекции (ИВИ), выполненные ранее.

    Для лечения применяли препарат ранибизумаб (0,05 мг) интравитреально, режим терапии осуществляли по схеме: 3 загрузочные инъекции ежемесячно, далее по потребности. Частота ОКТА-мониторинга: ежемесячно после каждой ИВИ, затем не реже чем раз в 2 месяца, срок наблюдения – 3 года, «период наблюдения» считали – до стабилизации ХНВ с последующей длительной ремиссией. Статистический расчет проводили с использованием пакетов прикладных программ Exсel, IBM SPSS Statistics, 19. Количественные показатели рассчитывали по критерию Колмогорова – Смирнова как медиану с 25- и 75-интерквартильным размахом. Различия между параметрами считали достоверными при p<0,05.

    Результаты и обсуждение

    Возраст пациентов составил 69,00 (65,00; 77,50) года.

    Срок наблюдения – 28,80 (15,18; 44,10) месяца. Количество ИВИ – 7,75 (5,70; 9,85). Минимальная аксиальная длина глаз составила 23,80 мм, максимальная – 29,40 мм (миопия только средней или высокой степени в анамнезе). Значения ПЗО не различались в глазах с ХНВ и парных глазах: для ИГ – 25,42 (24,25; 27,55) мм, для КГ – 25,34 (24,21; 27,50) мм.

    При исследовании возможных миопических изменений в оболочках заднего полюса глаз у пациентов с ВМД на фоне осевой миопии установлены «основные» категории миопической макулопатии (рис. 1).

    Исходя из рисунка 1 видно, что в большинстве случаев установлено отсутствие дегенеративных изменений вследствие миопии – категория 0 (К0) как в глазах с ХНВ, так и парных глазах (p<0,001). Однако были выявлены «легкие» категории – мозаичное глазное дно (К1) и диффузная хориоретинальная атрофия (К2). Выраженные изменения миопической макулопатии в виде очаговой хориоретинальной атрофии (К3) и макулярной атрофии (К4) не были диагностированы. Известно, что категории миопической макулопатии – это стадии прогрессии миопической макулопатии от 0 до 4 [4], начинающиеся с атрофических изменений в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС) и его истончения, вследствие чего визуализируются хориоидальные сосуды в виде долек (К1), создается картина гипо- и диспигментации. Эти изменения локализуются перипапиллярно, от макулярной зоны до сосудистых аркад и далее до средней периферии, т.е. в местах наибольшего истончения оболочек глаза, особенно в зоне ЗС. При ВМД также наблюдается диспигментация, однако она локализуется в фовеа и парамакулярно в виде глыбок между друзами, поскольку является следствием миграции пигмента.

    Дегенеративные «плюс»-изменения в виде лаковых трещин или пятна Фукса не были выявлены у пациентов с неоваскулярной ВМД на фоне высоких значений ПЗО.

    Следующим этапом в работе установили частоту выявления ЗС (рис. 2).

    Согласно рисунку 2, ЗС в глазах с ХНВ и парных глазах у пациентов с ВМД на фоне осевой миопии выявлена только в 17,50 и 21,00% случаев соответственно (низкая частота встречаемости в общей выборке, p<0,001). При детализации установлено, что ЗС представлены типами 3, 4 и 5 (без вовлечения макулярной зоны), а типы 1 и 2 (с вовлечением макулярной зоны) не встречались.

    На фоне антиангиогенной терапии в основной группе сравнивали показатели зрительных функций и параметров ОКТ до лечения, после каждой инъекции и в конце периода наблюдения (таблица).

    Данные таблицы отражают эффективность анти-VEGF-терапии в отношении стабилизации ХНВ у пациентов с ВМД на фоне осевой миопии. Интерес представляет результат и зрительных функций, и основных параметров ОКТ, которые улучшаются уже после 2 загрузочных ИВИ и далее остаются стабильными при последующем лечении и к концу периода наблюдения.
    Методом ОКТ и ОКТА для достоверности результатов учитывали четкость изображений и отсутствие затруднений в интерпретации, всего включены 23 глаза. При исследовании локализации ХНВ относительно ПЭС установили, что ХНВ 1-го типа выявлена в 10 глазах (43,48%), 2-го типа и смешанные 1-го и 2-го типа – в 13 глазах (56,52%) [6]. Другими словами, ХНВ 2-го типа при ВМД на фоне осевой миопии диагностировали в равных долях с ХНВ 1-го типа. При этом, согласно данным литературы, при неоваскулярной ВМД из всех типов ХНВ 1-й тип встречается существенно чаще – от 60 до 85%, остальные 15–40% приходятся на другие типы [7].

    По другим данным, при учете только 1-го и 2-го типов ХНВ доля 1-го типа составляет 64%, а 2-го типа – 36% [8]. Тип 2 ХНВ (над ПЭС) возникает чаще, предположительно, ввиду дополнительного уменьшения адгезивных связей между клетками ПЭС и/или разрывов мембраны Бруха на фоне увеличения ПЗО и истончения оболочек заднего полюса глаз [9]. Это более благоприятно в отношении антиангиогенной терапии для ХНВ 2-го или смешанного типа, поскольку неоваскулярные мембраны состоят из более «молодых» сосудов, лучше проницаемых для анти-VEGF-препарата [6, 10].

    Показатели микроциркуляции сетчатки исследовали методом ОКТА до лечения и в конце периода наблюдения (рис. 3).

    Видно, что рисунок 3 отражает положительную динамику сосудистого кровотока сетчатки в фовеа (уменьшение площади и периметра ФАЗ) и улучшение микроциркуляции в зоне 300 мкм вокруг фовеа (FD) к концу периода наблюдения на фоне уменьшения экссудативных изменений в сетчатке. Это отличается от результатов, полученных при исследовании этих параметров у пациентов с другим заболеванием на фоне высоких значений ПЗО – патологической миопии. В ранее проведенном нами исследовании [11] было показано, что у пациентов с высокими значениями ПЗО при лечении ХНВ на фоне патологической миопии к концу периода наблюдения увеличиваются площадь и плотность ФАЗ и не улучшается микроциркуляция в фовеа вследствие усугубления дегенеративных изменений. Таким образом, несмотря на увеличение осевой длины глаз у пациентов с неоваскулярной ВМД, в данном исследовании не выявлено прогрессирования дегенеративных изменений в оболочках глаз.

    При корреляционных исследованиях было установлено, что у пациентов с неоваскулярной ВМД при наличии категорий (К1, К2) миопической макулопатии после 2-й ИВИ наблюдали прямую связь с высокой МКОЗ (r φ =0,416; p=0,014) и низкие значения МКОЗ – при отсутствии миопических изменений (rφ= −0,375; p=0,029), показатели оставались стабильными при продолжении терапии. Это свидетельствует о том, что зрительные функции при ВМД имеют более высокие значения на фоне наличия миопических дегенеративных процессов глазного дна, а также улучшаются уже после 2 загрузочных инъекций.

    Была выявлена прямая корреляция между размером ПЗО глаз и увеличением периода ремиссии после 2-й ИВИ (r φ =0,450; p=0,008). Эти данные являются доказательством того, что пациентам с ВМД на фоне осевой миопии для стабилизации, возможно, достаточно 2 загрузочных инъекций.

    Количество ИВИ прямо коррелирует с протяженностью ХНВ (rφ=0,743; p=0,009) и высотой (отеком) нейроэпителия над ней до лечения (rφ=0,378; p=0,027), а также протяженностью ХНВ после 3 инъекций (rφ=0,624; p<0,001). Взаимосвязи у пациентов с ВМД на фоне осевой миопии показали, что с увеличением сферического компонента и ПЗО существует прямая корреляция с возникновением ЗС в глазах с ХНВ (типы без вовлечения макулярной области) – rφ=0,378; p=0,028.

    Заключение

    У пациентов с неоваскулярной ВМД, протекающей на фоне осевой миопии средней или высокой степени, наблюдаются дегенеративные изменения в оболочках глаз в виде миопической макулопатии «легких» категорий и типов задней стафиломы без вовлечения макулярной зоны. Увеличение осевой длины глаз и наличие миопической макулопатии оказывают положительное влияние на течение ХНВ при ВМД: чаще возникает неоваскуляризация 2-го типа, наблюдается более ранняя стабилизация зрительных функций, уменьшение размеров ХНВ и экссудативных изменений сетчатки на фоне антиангиогенной терапии – уже после 2 загрузочных инъекций. Не выявлено признаков дегенеративных изменений сетчатки в фовеа в течение 3 лет наблюдения. Интенсивность анти-VEGF-терапии при ВМД на фоне осевой миопии зависит от размеров ХНВ и выраженности экссудативных изменений в сетчатке.

    

    Информация об авторах

    Елена Александровна Дроздова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии, dhelena2006@yandex.ru, https://orcid. org/0000-0002-1799-5297-211X

    Ольга Васильевна Жиляева, врач-офтальмолог, zhild@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4315-5507

    Information about the authors

    Elena A. Drozdova, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Ophthalmology, dhelena2006@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002- 1799-5297-211X

    Olga V. Zhiliaeva, Ophthalmologist, zhild@mail.ru, https://orcid. org/0000-0003-4315-5507

    Вклад авторов:

    Е.А. Дроздова: концепция и дизайн работы, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    О.В. Жиляева: концепция и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.

    Authors’ contributions:

    E.A. Drozdova: conception and design, writing, final approval of the manuscript.

    O.V. Zhiliaeva: conception and design, Data collection, analysis and processing, statistical data processing, writing, editing.

    Финансирование: Авторы не получали финансирование при проведении исследования и написании статьи.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors received no specific funding for this work.

    Conflicts of interest: None.

    Поступила: 29.11.2023

    Переработана: 04.12.2023

    Принята к печати: 08.12.2023

    Originally received: 29.11.2023

    Final revision: 04.12.2023

    Accepted: 08.12.2023