Влияние парааминобензойной кислоты на воспалительный процесс при синдроме «сухого глаза» у больных сахарным диабетом (клинико-лабораторное исследование)

    

     Синдром сухого глаза (ССГ) является одной из самых распространенных патологий передней поверхности глазного яблока. У больных сахарным диабетом (СД) он встречается в 15-54% случаев [1, 2]. Согласно принятому определению (DEWSII 2017 г.), ССГ представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся офтальмологическими симптомами, в развитии которых этиологическую роль играют нарушение стабильности, гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные изменения [21].

    Для оценки воспаления как одного из ведущих патогенетических звеньев ССГ [3], развивающегося по принципу «воспалительного порочного круга» [22], используют разнообразные лабораторные маркеры: белки острой фазы, цитокины, молекулы клеточной адгезии, протеолитические ферменты и др. Среди них интерлейкин-6 (IL-6) относится к ключевым провоспалительным цитокинам. Он синтезируется многими типами клеток, в том числе и кератоцитами, участвующими в инициации и регуляции воспаления. Его высокоаффинный рецепторный комплекс состоит из 2 субъединиц, одна из которых (IL-6R, или gp80) специфична только для этого цитокина, а другая (gp130) – для всех цитокинов, принадлежащих к семейству IL-6.

    В отличие от многих других интерлейкинов, данный цитокин может активировать клетки-мишени 2 путями. Классический заключается во взаимодействии IL-6 с мембранным комплексом gp80/gp130. При альтернативном пути IL-6 сначала взаимодействует с растворимой формой gp80 (sIL-6R), которая образуется посредством альтернативного сплайсинга мРНК или слущивается с клеточной мембраны под воздействием металлопротеаз, а затем комплекс IL-6/sIL-6R связывается с gp130. Этот феномен называют транссигналингом. Транссигналинг IL-6, активируя клетки-мишени (в том числе кератоциты), инициирует и регулирует воспалительную реакцию. Следует подчеркнуть, что обычно при связывании цитокина с растворимым лигандом запускается механизм отрицательной обратной связи, т.к. растворимая форма рецептора конкурирует с его мембранной формой за связывание с цитокином. Однако в случае с IL-6 такого не происходит: его растворимая форма выступает в качестве агониста.

    В офтальмологии исследовалась роль IL-6 при диабетической ретинопатии, увеитах, катаракте, глаукоме. Содержание IL-6 увеличивается в слезной жидкости (СЖ) и в роговице после травм, возникших после ношения контактных линз и других механических воздействий, ультрафиолетовом облучении, при кератоконусе, вирусных конъюнктивитах, герпетических кератитах, при ССГ и др. [4, 5]. Растворимая форма IL-6R (sIL-6R) при глазных болезнях изучена гораздо меньше. При синдроме Шегрена содержание sIL-6R в слезе пациентов достоверно выше, чем у здоровых лиц. При увеитах во влаге передней камеры обнаружено повышение уровня и IL-6 и sIL-6R. О выраженной корреляции между содержанием sIL-6R в слезе и степенью тяжести сезонного аллергического кератоконъюнктивита сообщают J.Shoji et al. [5]. В слезе пациентов с ССГ выявлено достоверное повышение содержания IL-6 и sIL-6R, а также ряда других цитокинов, их растворимых рецепторов и хемокинов. При этом отмечалась существенная корреляция между данными показателями и степенью тяжести заболевания [6].

    Нейтрофильная эластаза (НЭ) – это основная сериновая протеаза у человека, которая содержится в азурофильных гранулах нейтрофилов. Высвобождаясь при воспалении в результате гибели или активации нейтрофилов, этот фермент может вызывать серьезное повреждение окружающих тканей [7]. При воспалении или травме, когда проницаемость сосудистой стенки нарушается, количество лейкоцитов во влаге передней камеры и СЖ существенно увеличивается, соответственно, многократно возрастает и содержание эластазы [8, 9]. Кроме того, она может высвобождаться из клеточных элементов роговицы и конъюнктивы [10, 11].

    Содержание эластазы в СЖ увеличивается при таких патологиях глаза как травмы, увеиты, ССГ, в том числе у больных СД с ССГ [12, 13]. При ССГ из-за недостаточной активности нуклеаз в прекорнеальной слезной пленке накапливаются экстрацеллюлярные ДНК-ловушки (прежде всего, нейтрофильные), основным компонентом которых, как известно, является эластаза [14]. Это способствует развитию воспаления в конъюнктиве и роговице. Другим фактором, способствующим накоплению экстрацеллюлярных ДНК-ловушек при ССГ, является гиперосмолярный стресс [15].

    Парааминобензойная кислота (ПАБК) в форме лекарственного препарата актипол-М (0,007%-й раствор ПАБК) подавляет продукцию провоспалительного цитокина ИЛ-6 в глазных тканях [4], является индуктором эндогенного интерферона [16], антиоксидантом [17], обладает радиопротекторным [18], репарагенным действием [19], предотвращает развитие гипоксии и индуцированного апоптоза в тканях глазной поверхности [20]. В клинической практике применяется для лечения вирусных заболеваний глаз и при кератопатиях различного генеза.

    Цель

    Изучение влияния 0,007%-го раствора парааминобензойной кислоты на уровни растворимого рецептора к интерлейкину 6 (sIL-6R) и нейтрофильной эластазы в слезной жидкости больных с синдромом сухого глаза, ассоциированным с сахарным диабетом.

    Материал и методы

    Обследовано 30 больных СД с ССГ (60 глаз). Из них 3 мужчин и 27 женщин в возрасте от 45 до 65 лет. В группе пациентов исследование проводили до и после курса лечения препаратом 0,007%-м ПАБК, который назначали в виде инстилляций по 1 капле 3 раз в день в течение 30 дней. В качестве контроля были использованы результаты исследования СЖ 10 практически здоровых лиц (20 глаз), из которых 2 мужчин и 8 женщин в возрасте от 45 до 65 лет.

    Анализировалась рефлекторная слеза каждого глаза. Полученную СЖ центрифугировали в течение 10 мин. при 2000 оборотах в минуту, разделяли на аликвоты и хранили в полипропиленовых микропробирках при температуре минус 20°С. Перед исследованием образцы размораживали при комнатной температуре и проводили количественное определение содержания sIL-6R и НЭ методом твердофазного иммуноферментного анализа на анализаторе PC Lab (Adaltis, Италия) в соответствии с инструкцией производителя. Использовались тест-системы производства «eBioscience» (Австрия) и «Hycult Biotech» (Нидерланды).

    Оценку уровня sIL-6R провели у 20 больных (40 глаз), НЭ – у 10 пациентов (20 глаз).

    Статистическую обработку данных проводили методами дисперсионного (тест ANOVA с F-критерием Фишера), вариационного (критерий Стьюдента- Бонферрони) анализа и определения непараметрических ранговых критериев (U-Mann-Whitney, Z-Wilcoxon). Для статистической оценки различий в сравниваемых группах предварительно сравнивались средние показатели и их дисперсии (по Фишеру), а также средние структурные показатели: Mе – медиана; Q1 – 1-й квартиль; Q3 – 3-й квартиль по Стьюденту-Бонферрони. Далее для уточнения статистической значимости различий использованы непараметрические ранговые критерии – в независимых (U-Mann-Whitney) и зависимых (Z-Wilcoxon) выборках. В таблице указаны средние и средне-структурные показатели рядов и результаты статистического анализов непараметрических критериев.

    В качестве критического порога принятия «нулевой гипотезы» в каждом статистическом анализе использовали уровень значимости р<0,050. Все вычисления проводились на электронной таблице EXCEL-2013 и SPSS-20.

    Результаты и обсуждение

    У всех пациентов до лечения в СЖ было зарегистрировано значимое повышение содержания sIL-6R (10974,8±1228,5 пкг/мл) по сравнению с контрольной группой практически здоровых добровольцев (4,6±0,7 пкг/мл; р<0,001). К моменту окончания 30-дневного курса лечения у больных отмечено значительное снижение содержания sIL-6R (2138,0±506,6 пкг/мл, р<0,001) по сравнению с исходным значением. При этом, несмотря на снижение показателя, содержание sIL-6R, как правило, оставалось выше, чем в контрольной группе (табл.).

    В среднем после лечения содержание sIL-6R в СЖ уменьшилось на 80,5% (р<0,001) по сравнению с исходным уровнем. При этом достоверное снижение показателя наблюдалось у всех 20 пациентов (40 глаз) (р<0,001), причем в 11 (27,5%) глазах – до нормы. В остальных 29 (72,5%) глазах наблюдалось снижение содержания sIL-6R от 37 до 98% от исходного уровня.

    Таким образом, в результате лечения больных 0,007%-м раствором ПАБК в течение одного месяца было выявлено значительное снижение содержания sIL-6R (р<0,001).

    Аналогичная тенденция при терапии актиполом-М наблюдалась в отношении содержания НЭ. До лечения ее уровень в СЖ обследуемых пациентов был достоверно выше по сравнению с контрольной группой (3,85±0,13 нг/мл и 0,22±0,08 нг/мл соответственно, р<0,001). После лечения отмечено достоверное снижение содержания НЭ до 2,26±0,29 нг/мл (или на 59,0%) по сравнению с исходным уровнем (р<0,001) (табл.). Это наблюдалось у всех пациентов, причем в обоих глазах. При этом индивидуальный разброс составил от 10 до 88% в сравнении с исходными данными до лечения. Следует отметить, что в 40% случаев после лечения содержание НЭ было сравнимо с контрольным уровнем, а в 60% случаев оставалось выше него.

    Хорошо известно, что в очаге воспаления увеличивается содержание многих гуморальных факторов, и их уровень достаточно четко характеризует течение локальной воспалительной реакции. В связи с этим, использование в качестве объекта исследования локальных биологических жидкостей представляется весьма перспективным с точки зрения информативности. Вышеизложенные результаты показали, что у больных СД с ССГ увеличивается содержание в СЖ таких воспалительных маркеров, как sIL-6R и НЭ, что согласуется с литературными данными [5, 12, 13].

    Применение 0,007%-го раствора ПАБК в форме лекарственного препарата актипол-М глазные капли в течение одного месяца значительно снижает содержание данных лабораторных маркеров, что свидетельствует о стихании воспалительного процесса. Однако нормализация показателей произошла только в 27,5% наблюдений в случае с sIL-6R и в 40% наблюдений – в случае с НЭ. На этом основании рекомендуется продолжить лечение больных препаратом актипол-М более одного месяца до нормализации всех объективных и субъективных клинических и лабораторных показателей.

    Таким образом, изучение локальной продукции цитокинов и других лабораторных маркеров при различной патологии органа зрения расширяет наши представления об особенностях патогенеза этих заболеваний, а также позволяет применить патогенетически ориентированную терапию.

    Заключение

    Парааминобензойная кислота 0,007%-я в лекарственной форме капли глазные актипол-М оказывает противовоспалительное действие, подавляя повышенную продукцию растворимой формы IL-6R (sIL-6R) и нейтрофильной эластазы в слезной жидкости при синдроме сухого глаза у больных с сахарным диабетом.