Влияние перенесенной преэклампсии на формирование сосудистых расстройств организма и органа зрения

    

    Преэклампсия представляет собой патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели) и характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности [1, 2].

    Преэклампсия и ее влияние на организм женщины в отдаленном постродовом периоде

    В последние годы появилось множество данных о том, что преэклампсия повышает риск развития сердечно-сосудистой, цереброваскулярной патологии, поражения почек в отдаленном постродовом периоде [3–6]. Так, R. Ahmed и соавт. отмечают 8-кратное повышение уровня смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний у жительниц Норвегии, перенесших преэклампсию, в сравнении с женщинами, у которых беременность протекала физиологически. Подобные сведения касаются и американских женщин с выявленным 2- и 3-кратным увеличением риска сердечно-сосудистых событий при умеренной и тяжелой формах преэклампсии соответственно. При манифестации преэклампсии до 34-й недели этот риск увеличивался до 9 раз [6].

    Одним из факторов высокого риска цереброваскулярных и сердечно-сосудистых расстройств у женщин в постродовом периоде, помимо преэклампсии, является также артериальная гипертензия (АГ). Ее патогенетическое действие реализуется через формирование генерализованной эндотелиальной дисфункции (ЭД) [7].

    У женщин после преэклампсии на 6-й и 12-й неделях постродового периода формируется прогрессирующий спазм сосудов головного мозга, глазничной артерии, центральной артерии сетчатки (ЦАС), что свидетельствует об ишемии головного мозга. Отмечается также параллелизм между этими закономерностями и степенями тяжести перенесенной преэклампсии [8]. Следует отметить, что данные сосудистые расстройства имеют место лишь в отдельных случаях после перенесенной осложненной беременности [9]. Патологические изменения при преэклампсии не ограничиваются родоразрешением. Они продолжают оказывать свое пагубное воздействие и в отдаленные сроки после родов, поскольку преэклампсия является системным полиорганным расстройством. Она формирует повышенный и высокий риск сосудистых расстройств в более позднем периоде жизни [10, 11].

    Эндотелиальная дисфункция и ее роль в формировании сосудистых расстройств после перенесенной преэклампсии

    Большинство исследователей полагают, что столь значимое повышение риска развития генерализованной ЭД у женщин, перенесших преэклампсию, обусловлено общими факторами риска как для преэклампсии, так и для сердечно-сосудистой патологии [2, 12].

    ЭД формируется в период осложненной беременности и сохраняется в течение многих лет после родов [3, 5]. Ее взаимосвязь с повышенным риском сердечно-сосудистой патологии и повышенной смертности от всех причин отражена в целом ряде исследований [2, 5, 6]. Как известно, сосудистый эндотелий является монослоем клеток, выcтилающих внутреннюю поверхность кровеносных, лимфатических сосудов и сердечных полостей. Он служит физиологическим барьером, регулирующим прохождение питательных веществ и клеток через него [2].

    Эндотелий сосудов участвует в регуляции сосудистого тонуса, синтезируя как вазоконстрикторы, так и вазодилататоры, которые в нормальных условиях должны находиться в условиях взаимного баланса. К вазоконстрикторам, синтезируемым сосудистым эндотелием, относится, прежде всего, эндотелин, а также катехоламины и другие вазоактивные пептиды. К вазодилататорам относятся оксид азота (NO) – эндотелиальный гиперполяризующий фактор, простациклин или натрий-уретические пептиды [13].

    Повышение выработки вазоконстриктора – эндотелина, приводящее к дисбалансу его содержания с антагонистом NO, играет ключевую роль в развитии ЭД при преэклампсии. Это состояние усугубляется окислительным стрессом [13, 14].

    ЭД является ключевым звеном в патогенезе многих заболеваний за счет формирования ангиоспазма и тромбоза сосудов с последующей тканевой ишемией, венозным застоем [13].

    Ретинальные сосуды и эндотелиальная дисфункция

    В глазу сосудистый эндотелий играет особо важную роль, поскольку осуществляет регуляцию тонуса ретинальных сосудов, зрительного нерва и хориоидеи [15]. NOи эндотелин являются мощными регуляторами экстраокулярного кровотока в глазной и цилиарной артериях. При повышении дисбаланса «NO–эндотелин» в сторону преобладания последнего происходит спазм сосудов, что позволяет говорить о важной роли ЭД в патогенезе целого ряда офтальмологической патологии. Это касается атеросклеротических и гипертонических ретинальных поражений и ряда патологических состояний, связанных с глазными вазоспазмами, некоторых форм глаукомы, диабетической ретинопатии [16]. Отечественные авторы также выявили важную патогенетическую роль ЭД в формировании сосудистой ретинальной патологии [17, 18].

    Особого внимания эндотелий ретинальных сосудов заслуживает прежде всего еще и потому, что является внутренним гематоретинальным барьером [19]. Выявлены признаки его повреждения при преэклампсии, что клинически проявляется серозной отслойкой сетчатки [20].

    S.J Lupton и соавт., наблюдая изменения сетчатки при нормальной беременности, отметили, что снижение среднего уровня артериального давления (АД) между 13- и 19-недельным сроком беременности коррелировало с изменением диаметра сосудов сетчатки. Однако при преэклампсии центральный артериолярный и центральный венулярный эквиваленты сетчатки оказались значительно снижены как на 13-й, так и на 19-й гестационной неделе [21].

    A. Bruckmann и соавт. выявили в период беременности, осложненной преэклампсией, и в послеродовом периоде формирование спазма ретинальных артериол, что они связали с начальной микрососудистой дисфункцией сетчатки [22]. Аналогичную закономерность отметили и C.D. Oliveira и соавт., которые указали на наличие взаимосвязи между морфометрическими параметрами ретинальных сосудов и степенью тяжести преэклампсии [23].

    Офтальмологические проявления при осложненной преэклампсией беременности

    Согласно данным многочисленных исследований, различные зрительные расстройства формируются у 25% женщин с тяжелой преэклампсией. Эти изменения включают затуманивание, снижение зрения, появлений фотопсий, скотомы. При тяжелом течении преэклампсии в случае очагового отека головного мозга могут возникнуть диплопия, амавроз, гомомнимная гемианопсия, кортикальная слепота [24, 25]. При преэклампсии возникают ретинальные осложнения в виде окклюзии ЦАС, папиллофлебита, ишемической оптической нейропатии с атрофией зрительного нерва, оптического неврита, ретинопатии Пурчера [25–27].

    Хотя в большинстве случаев после преэклампсии зрительные функции восстанавливаются до исходных в течение нескольких недель или месяцев, все же в редких случаях может формироваться снижение зрения вплоть до полной его потери [24, 25, 28–30].

    Нарушения зрения у женщин с преэклампсией способны оказать значимое влияние на ход беременности, поэтому, по мнению авторов, с целью снижения риска осложнений, выбора оптимальной терапевтической стратегии и улучшения прогноза преэклампсии оценка его состояния у женщин с преэклампсией должна выполняться с обязательным привлечением офтальмолога [31].

    Негативное влияние преэклампсии на орган зрения может выражаться в нарушениях окулярной гемодинамики с ретинальным вазоспазмом и с развитием гиповолемии (вследствие повышенной проницаемости сосудов, аномальной экскреции белка), нарастающим с увеличением тяжести преэклампсии. Все эти изменения обусловлены ЭД [25, 32].

    О высоком риске сосудистых глазных расстройств у женщин с тяжелой преэклампсией свидетельствуют ряд авторов. A. Garg и соавт. выявили диффузный макулярный отек у 15 женщин с тяжелой формой преэклампсии (9,0±0,4 мм³против 8,7±0,5 мм³ ), увеличение толщины хориоидеи до 425±90 мкм [29].

    При выполнении оптической когерентной томографии макулярной зоны у 27 женщин с преэклампсией M. Neudorfer и соавт. выявили наличие отека макулы, скопления субретинальной жидкости. У двух женщин обнаружены поражения на уровне ретинального пигментного эпителия. У всех женщин с выявленной ретинальной патологией имелись тяжелая степень преэклампсии и более высокий уровень систолического АД [33].

    При исследовании скорости кровотока в глазничной артерии (ГА), ЦАС и средней мозговой артерии (СМА) у женщин с разными вариантами течения беременности M.A. Belfort и соавт. выявили уменьшение индекса сосудистой резистентности с увеличением среднего АД в трех исследованных сосудах при физиологической беременности. Однако у женщин с преэклампсией при аналогичных условиях индекс резистентности ГА и ЦАС, напротив, увеличивался, а в СМА он уменьшался (r= –0,25). Это характеризует выраженный вазоспазм магистральных сосудов глаза при преэклампсии [34].

    При оценке морфометрических характеристик макулярной сетчатки у 77 беременных женщин (154 глаза) с преэклампсией в группах со средней и тяжелой ее степенью были выявлены случаи статистически достоверного увеличения толщины макулы, особенно в III триместре. Хотя данные показатели через 2–4 месяца после родов значительно снижались, но все же оставались повышенными [35, 36].

    M.J. Kim и соавт. выявили зависимость между частотой возникновения отслойки сетчатки и степенью протеинурии при исследовании 233 женщин с преэклампсией. При массивной, умеренной и легкой степени протеинурии частота отслойки сетчатки оказалась соответственно 11,5, 3,0 и 1,3% [37].

    A. Maalej и соавт. описали два случая формирования многофокальной хориоидальной ишемии на фоне преэклампсии [38].

    G. Celik и соавт. зафиксировали случай двусторонней серозной отслойки сетчатки у одной пациентки с тяжелой преэклампсией, а также двустороннее кровоизлияние в макулу у другой пациентки с синдромом HELLP [39].

    Кортикальная слепота, которая развилась на фоне преэклампсии, была полностью устранена после срочно выполненного кесарева сечения и интенсивной терапии [40].

    F. Ferhi и соавт. зарегистрировали случай двусторонней транссудативной отслойки сетчатки у женщины с преэклампсией на сроке 35 недель. Ей было срочно выполнено кесарево сечение. В течение 3 недель после родов острота зрения вернулась к дородовым показателям без какого-либо дальнейшего лечения [41].

    Л.Д. Белоцерковцева и соавт. описали случай двусторонней отслойки сетчатки при тяжелой преэклампсии, которая саморазрешилась на 11-й день после проведенного экстренного кесарева сечения [42].

    S. Sathish и соавт. сообщили о двусторонней хориоидальной ишемии с отслойкой сетчатки у 26-летней пациентки с преэклампсией. После родов произошло спонтанное разрешение серозной отслойки и хориоидальных изменений с остаточными эпигенетическими изменениями пигмента [43].

    S. Androudi и соавт. описывают случай двусторонней серозной отслойки сетчатки в макулярной области у 33-летней женщины с тяжелой степенью преэклампсии. При проведении оптической когерентной томографии было обнаружено скопление субретинальной и внутриретинальной жидкости [44].

    А.В. Зуев и соавт. выявили наличие отслойки сетчатки без макулярного разрыва на обоих глазах у пациентки 29 лет после перенесенной преэклампсии. Жалобы на снижение остроты зрения возникли у нее на 3-и сутки послеродового периода. Пациентке были рекомендованы постельный режим, консервативное лечение с целью нормализации АД и назначен контрольный осмотр. При повторном осмотре были выявлены прилегание сетчатки обоих глаз и повышение зрительных функций [45].

    О.В. Коленко и соавт. описали клинический случай двусторонней экссудативной отслойки сетчатки, развившейся на фоне преэклампсии тяжелой степени. Пациентке по акушерским показаниям было проведено кесарево сечение, и в ходе операции был извлечен мертвый недоношенный ребенок. Женщине была проведена интенсивная дегидратационная, гипотензивная, магнезиальная и мембраностабилизирующая терапия, на фоне которой отслойка сетчатки прилегла. Однако в макулярной области определялись участи перераспределения пигмента и точечные единичные атрофические участки ретинального пигментного эпителия [46].

    D.M. Fastenberg и соавт. выполнили офтальмологическое исследование у 27 пациенток после перенесенной преэклампсии в сроки от 2 дней до 8 месяцев. У 8 пациенток были выявлены отек диска зрительного нерва и макулы, геморрагии в виде полос на сетчатке, формирование очаговых зон ретинальной и хориоидальной ишемии, снижение оптической плотности макулярного пигмента, дефекты пигментного эпителия сетчатки. Авторы считают, что выявленная ими хориоидальная сосудистая недостаточность является первичной основой для вторичной отслойки сетчатки, наблюдаемой в случаях преэклампсии [47].

    Масштабное когортное исследование (более 1 млн женщин, родивших в медицинских учреждениях Канады в период с 1989 по 2013 г.) выявило, что перенесенная преэклампсия является фактором высокого риска материнской патологии сетчатки в отдаленные сроки постродового периода [48]. Выявлено также, что через 4–6 лет после перенесенной осложненной беременности у 21% женщин развились сосудистые расстройства сетчатки [49].

    Представленные многочисленные данные о патологии глаз после перенесенной преэклампсии дают веские основания предполагать, что ее последствия, в том числе и офтальмологические, должны строго контролироваться как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде времени [50, 51]. Но зачастую те или иные офтальмологические изменения, выявляемые у женщин через длительный срок после перенесенной преэклампсии, никак с ней не связывают ни офтальмологи, ни сами пациентки. Однако на сегодняшний день как в России, так и за рубежом регистрируется все больше случаев серьезных офтальмологических осложнений, возникших после преэклампсии. Как отмечают некоторые ученые, большая их часть саморазрешается либо проходит после надлежащего лечения [42–46].

    Заключение

    Проведенный анализ литературы позволяет утверждать, что преэклампсию следует рассматривать как патологию, грозящую повышенным риском формирования сосудистой патологии глаза как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде после родов. Основная патогенетическая роль в развитии сосудистой ретинальной патологии обусловлена развитием генерализованной ЭД. При выявлении офтальмологической патологии у женщин после перенесенной преэклампсией зачастую не обнаруживается связь с ней. Немалую роль в этом играет слабая степень осведомленности офтальмологов и акушеров-гинекологов о ее неблагоприятных последствиях, их убежденность в том, что зрительные расстройства, возникшие во время беременности, непременно исчезнут после родоразрешения.

    

    Информация об авторах

    Олег Владимирович Коленко – д.м.н., профессор, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Евгений Леонидович Сорокин – д.м.н., профессор, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Анастасия Александровна Филь – научный сотрудник, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3846-3647

    

    About the authors

    Oleg V. Kolenko – Med.Sc.D., Director of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Prof. of Department of ophthalmology the Postgraduate Institute for Public Health Workers, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Evgenii L. Sorokin – Med.Sc.D., Prof., Deputy Head for Scientific Work of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Prof. of Department of General and Clinical Surgery the Far Eastern State Medical University, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Anastasia A. Fil – scientific worker of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3846-3647

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest