Влияние постоянного ношения вполне исправляющих аметропию очков на остроту зрения косящего глаза и на характер зрения при двух глазах

    К 140-летию со дня рождения профессора Л.И. Сергиевского редколлегией журнала принято решение познакомить читателей с его ранее опубликованной статьей в журнале «Вестник офталмологии» (орфография сохранена) № 4, 1949 г. Несмотря на прошедшие 66 лет, знакомство с личным опытом известного офтальмолога будет полезно как начинающим, так и практикующим врачам.

    Редколлегия журнала

    

    В 1940 г. в своей работе «Итоги ортоптического лечения содружественного косо глазия» я на основании литературных данных сообщал о том, что полная коррекция аномалий рефракции не может без добавочных упражнений повлиять на амблиопию косящего глаза. Теперь на основании личного опыта в течение свыше 7 лет я должен отказаться от этого утверждения, так как постоянное и продолжительное ношение вполне исправляющих аметропию очков за этот срок у некоторых детей не только благоприятно влияло на амблиопию косящего глаза, повысив остроту его зрения, но в некоторых случаях дало полное восстановление зрения до 1,0. Никаких добавочных упражнений в этих случаях не проводилось.

    Для выяснения предела возможного повышения остроты зрения косящего глаза был проанализирован материал, относящийся к 600 детям, которые правильно пользо вались очками.

    У 58 из этих детей, т.е. почти в 10% случаев, острота зрения на косящем глазу повысилась в различные сроки. Все это были дети со сходящимся косоглазием в воз расте 5-8 лет. У 3 детей острота зрения повысилась на фиксирующем глазу, но на косящем она в течение всего срока наблюдения не изменилась.

    При разработке материала была сделана попытка выяснить значение для измене ний остроты зрения на косящем глазу характера аметропии, величины угла отклоне ния и возраста, в котором развилось косоглазие.

    Последнее казалось особенно важным, так как, согласно литературным данным, нервный аппарат центрального зрения вместе с аппаратом бинокулярного зрения мо жет страдать от связанной с ранним сроком развития косоглазия длительности функционального бездействия. Однако, может быть, вследствие малочисленности материала эта попытка не дала ничего определенного.

    Изучению были подвергнуты более низкие степени первоначальной остроты зре ния: острота зрения ниже 0,1 и острота зрения равная 0,1, 0,2, 0,3 и 0,5. Повышение остроты зрения косящего глаза исключительно под влиянием очков в большинстве случаев потребовало длительного времени. Установить какую-либо закономерность в продолжительности сроков лечения не удалось. Одна и та же степень повышения остроты зрения в различных случаях требовала весьма различных сроков: так, для перехода 0,1 в 0,2 в различных случаях потребовалось от 3 до 15 месяцев, а для перехода 0,2 в 0,3 – от 4 до 22 месяцев.

    Особенно больших сроков потребовало повышение первоначальной остроты зрения до 0,9 и 1,0. Здесь даже при относительно высоких степенях первоначальной остроты зрения (0,2 и 0,3) потребовались годы. Только при первоначальной остроте зрения, равной 0,5, эти сроки в большинстве случаев сократились до 6,5-30 месяцев, хотя в отдельных случаях они все же дошли до 5 и до 6 лет.

    Первоначальная острота зрения ниже 0,1 для повышения до уровня форменного зрения (не ниже 0,1) потребовала от 8 до 29 месяцев. При этом 0,03 перешли в 0,1 через 29 месяцев и в то же время 0,06 и 0,08 повысились до 0,2 через 8-13 месяцев.

    Согласно нашим данным, острота зрения ниже 0,1 ни разу не повысилась более, чем до 0,3. По литературным данным, острота зрения, равная 0,3, которая уже до пускает чтение обычного шрифта и вполне совместима с бинокулярным зрением, мо жет быть достигнута при помощи специальных упражнений при первоначальной остроте зрения не ниже 0,03. Наш материал показал, что и без упражнений, единственно под влиянием постоянного пользования полной коррекцией, до той же остроты зрения (0,3) может повыситься исходная острота зрения не ниже 0,06. Острота зрения, равная 0,01, под влиянием только очков повысилась до 0,2. При пер воначальной остроте зрения, равной 0,1, оказалось возможным повышение уже до 1,0. Впрочем, такое повышение удалось отметить только один раз, обычно же повы шение не выходило за пределы 0,2.

    Первоначальная острота зрения, равная 0,2 и 0,3, с течением времени перешла преимущественно в 0,8 и 0,9; первоначальная же острота зрения, равная 0,5, более чем в половине случаев перешла в 1,0.

    В упомянутых выше 3 случаях, не давших повышения остроты зрения на кося щем глазу, первоначальная острота зрения его равнялась 0,1, 0,2 и 0,3 и, несмотря на значительность срока, протекшего со времени назначения очков (до 23 месяцев), осталась без изменения.

    Произошло это при аметропии без астигматизма. В отношении характера рефрак ции астигматические глаза дали лучшие показатели, чем глаза без астигматизма.

    Отмеченное количество повышений остроты зрения и достигнутое при этом улуч шение нельзя рассматривать как окончательные данные, так как общий срок наблю дения (7 лет) еще недостаточен. Более детальные и более определенные сведения об изменениях остроты зрения косящего глаза под влиянием постоянного пользования полной коррекцией, вероятно, удастся получить только путем дальнейших многолет них наблюдений. Однако уже в настоящее время можно с достаточным основанием считать доказанным, что постоянное пользование полной коррекцией может, помимо всяких добавочных упражнений, повышать остроту зрения косящего глаза до 1,0 даже при первоначальной остроте зрения, равной 0,1, не говоря уже об ее более вы соких степенях. Для этого часто требуются многие месяцы и даже годы и, кроме того, чтобы не подвергать центральное зрение опасности, необходимо возможно ран нее исправление аметропии.

    Полная коррекция аметропии имеет огромное влияние не только на остроту зре ния косящего глаза, но и на восстановление бинокулярного зрения. Это видно из анализа нашего материала в 85 косящих детей, в большинстве случаев не старше 10 лет. Все эти дети получили полную коррекцию аметропии под атропином, пра вильно пользовались назначенными им очками, не прерывая связи с лечебным учреждением, но не делали никаких специальных ортоптических упражнений. Последнее обстоятельство отнюдь не служит показателем хорошей постановки дела, но по достигнутым, вопреки ему, результатам является хорошим аргументом в пользу возможно ранней полной коррекции аметропии при угрожающем или уже наступившем содружественном косоглазии.

    При обработке материала, в состав которого вошло 79 случаев сходящегося и в 6 случаях расходящегося косоглазия, он был разбит на группы и степени откло нения косящего глаза и по характеру зрения при обоих открытых глазах.

    Таким образом, возникла группа в 21 человек с периодическим сходящимся ко соглазием, равным в момент осмотра 0°, затем группа в 21 человек с углом косо глазия не более 15°, группа из 14 человек с углом косоглазия, равным 20°, и груп па из 16 человек с косоглазием больше 20°. Все вошедшие в состав этих групп пациенты при обоих открытых глазах обладали в момент первого осмотра моноку лярным зрением.

    Кроме того, была выделена группа из 7 человек со сходящимся косоглазием и с одновременным зрением. У 5 из этих косых было периодическое косоглазие с углом отклонения, равным в момент осмотра 0°, у одного периодическое косогла зие с отклонением в 20° и у одного постоянное косоглазие с отклонением в 20°. У всех 6 пациентов с расходящимся косоглазием при обоих открытых глазах было установлено монокулярное зрение.

    Сопоставление этих групп прежде всего обнаружило, что при содружественном косоглазии решительно преобладает монокулярное зрение при обоих открытых гла зах. Затем было установлено, что, согласно данным приводимого материала, решающим фактором для состояния функции оказался не столько возраст, в котором обнару жилось косоглазие, сколько степень отклонения косящего глаза. Обнаружение косо глазия в очень раннем возрасте (до 2 лет) не помешало восстановлению бинокуляр ного зрения во всех группах, в то же время повышение угла косоглазия за пределы 20° провело резкую границу между результатами воздействия на функцию полной коррекции аметропии.

    Среди 56 случаев сходящегося косоглазия не свыше 20° бинокулярное зрение восстановилось в 23, тогда как монокулярное зрение осталось без изменения только в 7 случаях. В то же время среди 16 случаев отклонения косящего глаза более 20° число случаев неизменившегося монокулярного зрения превысило число случаев вос становившегося бинокулярного зрения: первых отмечено 6, тогда как вторых – 5.

    В 5 случаях неизменившегося монокулярного зрения возраст, в котором обнару жилось косоглазие, ни разу не был ниже 3 лет, а в одном случае равнялся 4, в другом – 5 годам.

    По поводу судьбы большинства детей с неизменившимся монокулярным зрением пока еще трудно высказаться, так как переход в одновременное зрение может затя гиваться даже до 70 месяцев, тогда как отмеченная в материале давность неизмен ности монокулярного зрения при правильном пользовании очками в большинстве случаев не превысила 36 месяцев. Однако сопоставление неизменившегося монокулярного зрения с происшедшими изменениями в остроте зрения все же ставит судьбу некоторых пациентов под большое сомнение.

    Так, в группе периодического сходящегося косоглазия с отклонением в 0° неиз менность монокулярного зрения в течение 29 месяцев, несмотря на повышение за это время остроты зрения косящего глаза с0,1 до 0,9 при 1,0 на фиксирующем, ско рее говорит за безнадежность случая. Точно так же в группе косоглазия в 20° такие же опасения возбуждает существование монокулярного зрения в течение 24 месяцев, в то время как острота зрения за этот же срок с 0,3 на каждом глазу успела под няться до 1,0 и 0,9 (1,0).

    В группе сходящегося косоглазия свыше 20° не подает больших надежд случай сохранения монокулярного зрения в течение 20 месяцев, несмотря на повышение за этот срок остроты зрения с 0,2 и 0,4 до 0,3 (0,4) и 0,8 (0,9).

    Монокулярное зрение в группе периодического сходящегося косоглазия с откло нением в 0° в большинстве случаев перешло в одновременное в сроки менее 12 меся цев (от 1 недели до 9 месяцев), но иногда срок этого перехода затягивался до 24 и даже до 36 месяцев; в группе до 15° включительно этот переход чаще всего со вершался также ранее года, но в 2 случаях он затянулся до 48 и даже до 70 меся цев; в группе косоглазия в 20° для перехода монокулярного зрения в одновременное в общем потребовалось не более 6 месяцев, но в одном случае срок перехода затя нулся до 20 месяцев.

    В группе косоглазия свыше 20° сроки перехода монокулярного зрения в одно временное в общем остались те же. Один из случаев останавливает на себе внимание в том отношении, что переход монокулярного зрения в одновременное совершился только через 48 месяцев, причем одновременное зрение осталось после этого неизмен ным в течение 6 лет.

    Разумеется, не испробовав ортоптического лечения, трудно признать этот слу чай безнадежным, но все же срок в 6 месяцев настолько велик, что дает право думать, что попытка лечения окажется здесь безрезультатной и только подтвердит предположение об утрате способности к бинокулярному зрению.

    Переход одновременного зрения в бинокулярное, согласно данному материалу, совершался в очень различные сроки и иногда не соответствовал срокам восстанов ления одновременного зрения. Так, в группе периодического косоглазия с отклонением в 0° для такого перехода потребовалось от 1 до 20 месяцев. При этом срок в 1 ме сяц требовался в таких случаях, в которых с момента коррекции аметропии до восстановления одновременного зрения протекло 22 и 33 месяца. В то же время в слу чае перехода монокулярного зрения в одновременное через 4 месяца срок перехода одновременного зрения в бинокулярное затянулся до 20 месяцев.

    В группе косоглазия до 15° включительно переход одновременного зрения в би нокулярное совершился в сроки менее года (от 2 до 7 месяцев), но в одном случае потребовал 12, а в другом – даже 25 месяцев. В группе косоглазия в 20° и выше переход одновременного зрения в бинокуляр ное тоже произошел в пределах года.

    Особенностью группы сходящегося косоглазия с одновременным зрением яви лось восстановление у всех бинокулярного зрения, кроме одной явно недисципли нированной пациентки. Что касается сроков перехода одновременного зрения в бино кулярное, то и здесь они в общем не вышли за пределы года (от 2 недель до 11 месяцев); только в одном случае этот переход совершился через 18 месяцев.

    Проводимые данные по расходящемуся косоглазию не вносят ничего нового и только подтверждают большую сохранность функции при расходящемся косогла зии. Указанием на это могут служить более короткие сроки, которые потребовались для перехода монокулярного зрения в одновременное (от 2 недель до 2 месяцев с преобладанием срока в 1 месяц).

    В общем же переход одного вида зрения при обоих закрытых глазах в другой совершался обычно в сроки менее года, промежутки между восстановлением одно временного и бинокулярного зрения были короче сроков, требовавшихся для пере хода монокулярного зрения в одновременное, чаще промежуток между восстановле нием одновременного и восстановлением бинокулярного зрения был тем короче, чем короче был срок, потребовавшийся для перехода монокулярного зрения в одновре менное.

    Согласно данным настоящего материала, бинокулярное зрение, восстановившееся исключительно под влиянием полной коррекции аметропии, в большинстве случаев отличается непрочностью. Очевидно, для стойкого выздоровления одних очков часто бывает еще мало, требуется, кроме того, ортоптическое лечение.

    Правда, в отдельных случаях было отмечено и прочное бинокулярное зрение. Но оно было скорее исключением, а не правилом и, несомненно, стояло в связи с особой одаренностью и дисциплинированностью пациентов.

    При всех ортоптических мероприятиях дисциплинированности пациентов принад лежит решающая роль. Отрицательное влияние недисциплинированности хорошо иллюстрируется несколькими примерами из приводимого материала.

    Так, в одном случае сходящегося косоглазия в 20°, несмотря на быстрый переход монокулярного зрения в одновременное (через 2 месяца), одновременное зрение не перешло в бинокулярное в течение 11 месяцев. В истории болезни есть отметка: «снимает очки». В другом случае пациентка с восстановившимся одновременным зре нием прекратила ношение очков на 6 месяцев. За это время одновременное зрение опять перешло в монокулярное. Потом она опять надела очки, и под влиянием их уже через месяц восстановилось одновременное зрение «в положении страбизма» (первая стадия восстановления одновременного зрения, при которой пациент видит знаки в диплоскопе во взаимном расположении, которое соответствует сходящемуся или расходящемуся косоглазию; во второй стадии, предшествующей бинокулярному зрению, пациент видит знаки «в положениидиплоскопа», т.е. в том порядке, в ко тором они действительно изображены). Таким оно, к сожалению, и осталось в после дующие 30 месяцев. Есть все основания думать, что причиной этого неудовлетворительного состояния в данном случае послужило неправильное пользование очками.

    У следующей пациентки недисциплинированность, по-видимому, задержала выздо ровление: получив одновременное зрение, она перестала носить очки. Через 4 месяца у нее рецидивировало монокулярное зрение. Тогда она вновь надела очки. Через 2 недели у нее восстановилось одновременное зрение, а еще через месяц и бинокуляр ное. Можно думать, что при правильном пользовании очками бинокулярное зрение восстановилось бы значительно раньше.

    Наконец, приведу последний и очень досадный

    случай из группы сходящегося косоглазия с отклонением больше 20°.

    Мальчик с остротой зрения на косящем глазу, равной 0,01, и с углом косоглазия в 30° через 36 месяцев правильного пользования очками получил непрочное биноку лярное зрение с остротой зрения на косившем ранее глазу, равной 0,2 (0,3). В тече ние минувшего лета он на 4 месяца исчез, а когда вновь появился, то вместо биноку лярного зрения у него было одновременное, и острота зрения на косившем глазу упала до 0,1. Очевидно, если он и пользовался очками, то неправильно.

    На том же материале можно видеть, как много может сделать иногда врачеб ное вмешательство при недействительности одних очков. Пациент из группы периодического сходящегося косоглазия с отклонением в 0° надел очки при остроте зрения на худшем глазу, равной 0,2, и при монокулярном зрении при обоих открытых гла зах. Вновь он появился только через 5 месяцев. Монокулярное зрение таким у него и осталось, но острота зрения на худшем глазу понизилась до 0,09. На лучший глаз ему была наложена повязка. Через месяц ношения повязки острота зрения на худ шем глазу поднялась до 0,4, а монокулярное зрение перешло в одновременное.

    Настоящая работа может служить показателем того, чего можно достигать при самых скромных возможностях. Любой окулист-практик может получать результаты не худшие, чем указанные в работе, лишь бы он не отталкивал от себя обращающихся к нему за помощью.

    Окулисту-практику при этом нет надобности брать на себя слишком большие обязательства. Но он будет вполне в состоянии дать своевременно полную коррек цию аметропии при угрожающем или уже наступившем косоглазии, использовав для этого атропинизацию и скиаскопию.

    Приводимые в работе данные показывают, что указанное мероприятие способно не только сохранять функцию, но до известной степени и восстанавливать ее. Пусть окулист-практик одними очками не добьется прочного излечения, но он может всетаки таким образом поддержать функцию в состоянии, пригодном для лечения.

    Огромное практическое значение такого простого мероприятия, как назначение полной коррекции детям-аметропам, заставляет нас настаивать на признании обяза тельным для каждого окулиста проведение следующих мероприятий.

    При первом намеке на развитие косоглазия назначать в самом раннем возрасте (с 2 лет) полную коррекцию аметропии. При этом характер и степень аметропии должны устанавливаться путем десятидневной атропинизации обоих глаз, в течение которой производится повторная скиаскопия не менее трех раз.

    Очки назначают для постоянного ношения (только спать без очков); иначе при полной коррекции они не только перестанут улучшать зрение, а, наоборот, начнут его ухудшать. Положение в таких случаях может быть восстановлено атропинизацией в течение недели при ношении очков. Всем детям необходимо иметь запасные очки.

    Большое значение имеет повышение квалификации оптиков, которые часто не по нимают значения правильно подобранной оправы, расстояния центров и симметричного расположения стекол. Необходимо распространять среди педагогов, воспитателей до школьников и медицинского персонала правильные представления о роли и действии очков, а также активно бороться с распространенным предубеждением против очков и с насмешками над детьми, которым приходится носить очки.

    Следует также упорядочить показания и характер оперативного вмешательства при косоглазии, а именно:

    Не оперировать без предварительной атропинизации в течение 10 дней (воз можность устранения девиации атропином, а значит, и очками).

    Не отпускать оперированного без полной коррекции аметропии (возможное восстановление остроты зрения на косящем амблиопичном глазу и значительное улуч шение ее (до 1,0) на фиксирующем; возможное восстановление бинокулярного зрения).

    Использовать предоперационную атропинизацию для точного определения сте пени аметропии при помощи скиаскопии.

    Никогда не делать тенотомии без точно установленной гипераддукции (в про тивном случае может быть нарушена конвергенция, которой в бинокулярном зрении принадлежит решающая роль. Расстройство конвергенции может навсегда сделать не возможным восстановление бинокулярного зрения).

    После операции там, где это возможно, показано ортоптическое лечение.

    Неоперативное лечение косоглазия пока следует организовать только в наиболее крупных центрах с тем, чтобы отсюда шло руководство профилактикой на периферии (своевременная полная коррекция аметропии).