Влияние предоперационного положения оси астигматизма на результаты операций с имплантацией торической ИОЛ с низким компонентом цилиндрической коррекции

    РЕФЕРАТ

     Цель исследования.

    Оценить рефракционные результаты операций с имплантацией торической интраокулярной линзы (ИОЛ) с низким цилиндрическим компонентом, а также влияние предоперационной ориентации сильного меридиана астигматизма на зрительные функции.

    Место проведения исследования.

    Частная клиника, Джексон, штат Мичиган, США.

    Дизайн.

    Сравнительный анализ серии случаев.

    Материал и методы.

    Ретроспективно проанализировали истории болезни пациентов с предоперационным роговичным астигматизмом величиной от 0,75 до 1,38 дптр, которым была проведена неосложненная экстракция катаракты с имплантацией торической ИОЛ (AcrySof Toric T3) или асферической монофокальной ИОЛ (AcrySof IQ). Хирургически индуцированный астигматизм (ХИА) рассчитывали по послеоперационным результатам кератометрии. Проводили сравнение величины послеоперационного астигматизма между группами и подгруппами, исходя из положения сильного меридиана предоперационного роговичного астигматизма.

    Результаты.

    На 185 глазах была проведена имплантация торической ИОЛ и на 138 – асферической ИОЛ. Среднее значение предоперационного роговичного астигматизма составило 1,06 дптр, без существенных различий между группами пациентов по ИОЛ, а также по величине и ориентации оси астигматизма. В среднем ХИА составлял 0,25 дптр, без существенных различий между вышеуказанными группами больных. В среднем величина послеоперационного астигматизма была статистически значимо ниже в группе пациентов с торической ИОЛ, чем в группе с асферической ИОЛ (0,31 дптр и 1,06 дптр соответственно, Р < 0,001). Положение оси предоперационного роговичного астигматизма не являлось значимым фактором в группе с торической ИОЛ.

    В группе с асферической ИОЛ величина прямого остаточного астигматизма была немного выше, чем величина обратного астигматизма (1,07 дптр и 0,70 дптр соответственно, P < 0,001).

    Выводы.

    В среднем величина астигматизма после хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с предоперационным роговичным астигматизмом от 0,75 до 1,38 дптр была значительно ниже в группе с торической ИОЛ. Послеоперационный астигматизм в группе с торической ИОЛ не зависел от предоперационного положения оси роговичного астигматизма.

    Финансовая информация.

    Авторы не имеют финансовых интересов или права собственности на любой материал или метод, упомянутый в статье.

    На протяжении последних нескольких лет имплантация торической ИОЛ получила широкое распространение. Первой торической линзой, одобренной Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration – FDA, США), стала ИОЛ Staar с минимальной доступной величиной цилиндрического компонента рефракции, равной 2,0 дптр в плоскости ИОЛ, или около 1,4 дптр в плоскости роговицы. ИОЛ AcrySof Toric (модель T3) фирмы Alcon была одобрена FDA в сентябре 2005 г. Минимальная величина цилиндрического компонента рефракции этой линзы составляет 1,5 дптр в плоскости ИОЛ, или около 1,03 дптр в плоскости роговицы.

    Последние модели ИОЛ возможно имплантировать пациентам с роговичным астигматизмом величиной 0,75 дптр в зависимости от положения оси астигматизма по отношению к операционному разрезу и степени ХИА. Доказано, что при величине ХИА, равной 0,5 дптр, такие торические ИОЛ имеют значительные преимущества и низкую вероятность гиперкоррекции у пациентов с роговичным астигматизмом величиной от 0,75 до 1,25 дптр.

    В настоящее время коррекция астигматизма слабой степени является очень актуальной, так как приблизительно у 65% пожилых пациентов имеется предоперационный роговичный астигматизм величиной от 0,25 до 1,25 дптр, у 12% – астигматизм в диапазоне от 0,75 до 1,0 дптр. Вопрос использования торических ИОЛ в этой группе населения открыт. Требуется подтвердить возможность точной и аккуратной коррекции астигматизма слабой степени. В связи с этим задача исследований заключается в том, чтобы доказать, что интраокулярная коррекция лучше, чем альтернативные методы, как, например, нанесение послабляющих лимбальных разрезов. И наконец, особенно важно доказать клиническую значимость данного вида коррекции.

    Существенным препятствием точной коррекции операционного астигматизма слабой степени является возникновение ХИА – векторной величины, поскольку его значение и направление клинически значимы. ХИА величиной 0,5 дптр может оказывать незначительное влияние на коррекцию астигматизма величиной 2,5 дптр (относительное значение составляет всего 20%), но вместе с тем может быть существенным при коррекции астигматизма величиной 1,0 дптр (относительное значение составляет 50%).

    В последние годы уделяется много внимания вопросу, насколько остаточный астигматизм слабой степени оказывает влияние на зрительные функции. Считается, что астигматизм величиной 0,5 дптр эквивалентен примерно 0,25 дптр сферической аметропии и изменяет высококонтрастную остроту зрения примерно на 1 строку по шкале LogMAR. Недавние исследования пределов эффекта «размытости» зрения показали, что влияние остаточного астигматизма на функциональный результат может быть несколько больше, чем предполагалось.

    Что касается данных литературы, то в одном из исследований было выявлено, что при коррекции роговичного астигматизма слабой степени путем имплантации торической ИОЛ острота зрения повышалась почти на 2 строки по шкале LogMAR при среднем значении послеоперационного цилиндра 0,54 дптр.

    Влияние астигматизма на мультифокальную коррекцию приобретает все большее значение в связи с развитием и разработкой мультифокальных торических ИОЛ. В одном из исследований было доказано, что острота зрения вдаль снижалась более чем на 1 строку при добавлении цилиндрического компонента величиной 0,5 дптр к максимальной коррекции для дали, что, по-видимому, не позволит пациентам отказаться от очков. Отмечали более выраженное снижение остроты зрения вдаль, чем на промежуточном расстоянии и вблизи. Таким образом, можно предположить, что уменьшение величины послеоперационного астигматизма более чем на 0,5 дптр должно привести к заметному улучшению остроты зрения.

    Полученные результаты проанализировали с точки зрения определения диапазона послеоперационного астигматизма, подлежащего коррекции с помощью торических ИОЛ с низкой силой цилиндрического компонента рефракции у пациентов с роговичным астигматизмом слабой степени. Кроме того, необходимо было выяснить, влияет ли положение оси предоперационного роговичного астигматизма на функциональный результат.

    Поскольку целью исследования являлась оценка применения торической ИОЛ с точки зрения коррекции астигматизма, результаты анализировали по данным рефракции, а не остроты зрения.

     Материал и методы

    При ретроспективном анализе историй болезни выявляли всех пациентов с предоперационной величиной роговичного астигматизма от 0,75 дптр до 1,38 дптр.

    Этим больным предоставляли возможность выбора: имплантация торической ИОЛ AcrySof Toric T3 или другой ИОЛ. Наличие роговичного астигматизма было подтверждено данными кератометрического исследования, биометрии, выполненной на приборе IOLMaster (в автоматическом или ручном режиме), или индексами SimK при проведении кератотопографии. Большее количество пациентов предпочло коррекцию с помощью торической ИОЛ, однако некоторые из пациентов впоследствии отказались от этого варианта по экономическим или другим причинам и вошли в контрольную группу, им была проведена имплантация асферической монофокальной ИОЛ AcrySof IQ (Alcon Laboratories, Inc).

    Пациенты, выбравшие ИОЛ для коррекции пресбиопии, были исключены из исследования. Также в исследование не включили больных с неправильным астигматизмом или предшествующими операциями на роговице.

    Модели ИОЛ, имплантированные в экспериментальной и контрольной группах, являлись широко используемыми в клинической практике. Кроме того, пациенты, поступающие в клинику, подписывали согласие на использование их данных неконфиденциальной медицинской информации для исследовательских целей.

    Для каждого пациента были учтены предоперационные показатели кератометрии и рефрактометрии, имеющиеся в амбулаторной карте. Контрольные осмотры проводили со 2-й по 4-ю неделю, в период с 1-го по 6-й месяц или через 6 месяцев после операции. Роговичный астигматизм обозначали как прямой (ПРА), если положение оси сильного меридиана астигматизма находилось в пределах 30°от горизонтального меридиана (сильный меридиан роговицы расположен вертикально). Роговичный астигматизм считался обратным (ОРА) при положении оси сильного меридиана в пределах 30° от вертикального меридиана, астигматизм с косыми осями – при положении оси цилиндра вне области, определенной для ПРА и ОРА. Если рефракционный астигматизм выражали через положительный цилиндр, то рассматривали его как прямой, если ось плюсового цилиндра располагалась вертикально, как обратный – при горизонтальной ориентации оси.

    Хирургическая техника

    Предоперационная подготовка всех пациентов была одинаковой: величину роговичного астигматизма определяли методом автокератометрии, с помощью прибора IOLMaster и ручного кератометра.

    Был разработан уровень сопоставимости данных, полученных с помощью всех приборов, предоперационный роговичный астигматизм регистрировали, исходя из полученных результатов. Оптическую силу имплантируемой торической ИОЛ рассчитывали на основании данных IOLMaster. Поскольку уровень ХИА для используемых разрезов был известен (он составляет менее 0,25 дптр), никаких поправок с целью его компенсации не использовали. Положение ИОЛ внутри глаза определяли, исходя из положения оси предоперационного роговичного астигматизма. Разметку роговицы наносили за щелевой лампой в положении пациента сидя.

    Хирургическая техника была идентичной для всех пациентов. В начале операции проводили разрез с височной стороны длиной 2,2 мм, локализованный за лимбом (рис. 1). Разрезы не позиционировали, исходя из положения оси предоперационного роговичного астигматизма.

    Статистический анализ

    Учет и запись результатов проводили в программе Excel (Microsoft), затем анализировали с использованием программы Statistica (версия 9.1, StatSoft, Inc). Для оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента для независимых случаев. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

    Результаты

    В исследование были включены пациенты (323 глаза), чьи истории болезни соответствовали определенным критериям, из них на 185 глазах провели имплантацию торической ИОЛ AcrySof Toric T3, на 138 глазах – имплантацию монофокальной ИОЛ AcrySof IQ. Все операции прошли без осложнений, операционную рану швами не герметизировали ни в одном случае. Больных из группы с имплантацией торической ИОЛ (129 глаз – 69,7%) и из группы с имплантацией асферической ИОЛ (124 глаза – 89,8%) осмотрели со 2-й по 4-ю неделю после операции.

    Остальных пациентов (43 глаза – 23,2% и 10 глаз – 7,2%) осмотрели в период с 1-го по 6-й месяц; а также по истечении 6 месяцев (13 глаз – 7,0% и 4 глаза –2,9% соответственно). Данные кератометрии, проведенной после операции, были доступны для 38 пациентов.

    Между группами пациентов с торической и асферической ИОЛ не было статистически значимых различий по величине предоперационного роговичного астигматизма (P>0,05). В среднем величина предоперационного роговичного астигматизма в группе с имплантацией торической ИОЛ составила 1,08 дптр, в группе с имплантацией асферической ИОЛ – 1,04 дптр. Примерно в 10% случаев в обеих группах был выявлен астигматизм с косыми осями (от 30 до 60°от горизонтального меридиана). В группе пациентов после имплантации асферической ИОЛ выявлен как ПРА (83 глаза – 60,0%), так и ОРА (41 глаз – 29,7%). Это соотношение было противоположным в группе с имплантацией торической ИОЛ.

    Разница между 2 группами была статистически значимой (P < 0,05, кси-квадрат тест). Среднее значение предоперационного роговичного астигматизма с учетом различных положений осей астигматизма не имело статистически значимых различий (P>0,05). На рис. 2 показаны средние значения в обеих группах, они отличались менее чем на 0,125 дптр. ХИА, определяемый как разность векторов между предоперационным и послеоперационным роговичным астигматизмом, рассчитывали, исходя из данных кератометрии, проведенной после операции (38 глаз). В среднем величина ХИА составила 0,25±0,13 дптр.

    Статистически значимых различий в расчете величины ХИА между группами не было (P=0,6). У половины пациентов величина ХИА составляла от 0,14 до 0,31 дптр. В среднем величина остаточного послеоперационного астигматизма в группе с имплантацией торической ИОЛ была значительно ниже (0,31 дптр), чем в группе с имплантацией асферической ИОЛ (1,06 дптр). На рис. 3 показано распределение результатов. Статистически значимых изменений в различные сроки наблюдения после операции выявлено не было (P>0,05). Величина остаточного астигматизма в группе с имплантацией торической ИОЛ составила 0,50 дптр и менее на 170 глазах (91,9%), при этом аналогичный показатель астигматизма в группе с имплантацией асферической ИОЛ отметили на 18 глазах (13,0%).

    На рис. 4 показана средняя величина астигматизма в исследуемых группах при различном положении сильного меридиана. В группе с имплантацией торической ИОЛ статистически значимых различий в связи с предоперационным положением осей астигматизма не выявлено. В группе с имплантацией асферической ИОЛ отмечены статистически значимые различия. На глазах с предоперационным обратным роговичным астигматизмом величина остаточного астигматизма составила 0,70 дптр, на глазах с предоперационным ПРА величина остаточного астигматизма составила 1,07 дптр.

    Обсуждение

    Наиболее важным результатом было то, что коррекция роговичного астигматизма слабой степени путем имплантации торической ИОЛ AcrySof Toric T3 с низкой оптической силой снижает величину послеоперационного рефракционного астигматизма в отличие от асферической ИОЛ. Между группами наблюдалась разница в величине послеоперационного астигматизма (примерно 0,75 дптр). Последние исследования влияния астигматизма на четкость изображения показывают, что для таких пациентов это было бы равносильно разнице в 1-2 строчки при определении высококонтрастной остроты зрения.

    Проблема коррекции астигматизма очень слабой степени связана с точностью коррекции астигматизма. В связи с этим ХИА является критическим фактором. Чем меньше величина астигматизма, индуцированного во время операции, тем более предсказуема будет послеоперационная коррекция, так как вариабельность ХИА будет все ниже и ниже.

    Низкое значение ХИА в среднем, как правило, менее изменчиво, чем высокое значение, потому что варьируются как величина, так и направление ХИА. Когда величина вектора ХИА выше, небольшое случайное смещение оси будет иметь большее значение с точки зрения сложения векторов, чем когда величина вектора ниже.

    Низкая степень ХИА рассматривается как следствие применения специальной техники выполнения роговичного разреза, при которой разрез начинают проводить от заднего лимба. Стабильность операционной раны и относительное снижение изменчивости ХИА при этой технике была показана еще в 1994 г., несмотря на то, что в то время разрезы в целом были несколько больше.

    Так как ХИА может оказать существенное влияние на результат коррекции предоперационного роговичного астигматизма слабой степени путем имплантации торической ИОЛ, хирургам целесообразно тщательно проанализировать свой личный ХИА, учитывая уровень коррекции как по величине, так и по направлению, а также изменчивость этих двух переменных.

    При использовании торических ИОЛ предоперационное положение сильного меридиана роговичного астигматизма не оказывало существенного влияния на конечный функциональный результат.

    Как оказалось, имплантация торической ИОЛ обеспечивает точную коррекцию астигматизма, в связи с этим наличие ХИА практически не влияет на конечную остроту зрения.

    Имплантация асферической ИОЛ в данном случае не позволяет получить высокий результат. При расчетной величине ХИА около 0,25 дптр можно было бы ожидать, что у пациентов с неправильным астигматизмом величина цилиндрического компонента рефракции составит примерно 0,75 дптр (за вычетом 0,25 дптр от средней величины дооперационного роговичного астигматизма, равного 1,0 дптр), у пациентов с правильным астигматизмом – примерно 1,25 дптр (суммируя 0,25 дптр и среднюю величину предоперационного роговичного астигматизма величиной 1,0 дптр). Эти показатели основаны на ориентации меридианов правильного (под углом 90°) и неправильного (под углом 180°) астигматизма, что соответствует осям 180° и 90° соответственно. Вектор вычитания ХИА будет иметь меньшую разницу (как это наблюдалось), когда оси астигматизма отличны от ортогональных позиций. Результаты проведенного исследования согласуются с теоретическими расчетами. Таким образом, имплантация торической ИОЛ AcrySof Toric Т3 обеспечивает значительно меньшую величину послеоперационного астигматизма, чем имплантация асферической ИОЛ при наличии предоперационного роговичного астигматизма, величина которого составляет от 0,75 до 1,38 дптр.

    Уменьшение величины послеоперационного астигматизма в среднем на 0,75 дптр, скорее всего, приводит к выраженному повышению остроты зрения, что гарантирует возможность отказаться от очков для коррекции зрения вдаль. Ориентация сильного меридиана предоперационного роговичного астигматизма существенно не повлияла на функциональные результаты. Для достижения высокой остроты зрения после коррекции астигматизма такой степени необходим тщательный контроль ХИА.

    

    Материалы находятся в общем доступе

    

    P. Ernest, R. Potvin. Effects of preoperative corneal astigmatism orientation on results with a low-cylinder-power toric intraocular lens // J. Cataract Refract. Surg.– 2011.– Vol. 37.– P. 727–732.