Таблица 1 Сравнительная характеристика показателей качества жизни у пациентов с глаукомой разных возрастных групп до проведения профилактического консультирования
Таблица 2 Динамика показателей качества жизни у пациентов с глаукомой разных возрастных групп в подгруппе А, (%±m)
По мнению В.Н. Шабалина, изучение роли качества жизни (КЖ) пожилых людей в формировании здоровья относится к числу приоритетных направлений фундаментальных и прикладных научных исследований [4]. Считается, что понятие КЖ объединяет показатели не менее чем 4 разных, но взаимосвязанных друг с другом областей: физической, функциональной, эмоциональной и социального статуса [5].
Среди хронических офтальмологических заболеваний первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является одним из самых распространённых заболеваний органа зрения, связанных с возрастом [6]. Частота её существенно нарастает по мере старения человека и развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста [7]. В этом возрасте при имеющихся возраст-зависимых соматических заболеваниях, сочетании их с глаукомой, которая может привести к слепоте, исследование качества жизни является особенно актуальным, поскольку полученные результаты могут быть использованы при планировании и оптимизации медико-социальной помощи, а также для предупреждения развития слепоты.
Цель
Изучение влияния различных методов профилактического консультирования пациентов ПОУГ на качество жизни.
Материал и методы
В исследование вошло 366 пациентов с глаукомой I–IV стадий, проходивших лечение в Алтайской краевой офтальмологической больнице. Из них были сформированы 3 группы: 1-я группа – 104 больных среднего возраста (45–59 лет), 2-я группа – 164 человека пожилого возраста (60–74 лет), 3-я группа – 98 пациентов старческого возраста (75 лет и старше). Каждая из указанных групп была подразделена на 3 подгруппы (А, В и С) в зависимости от предложенной методики терапевтического обучения.
Подгруппе А предложена специальная литература – памятка больным глаукомой. Подгруппе В во время пребывания в стационаре предложен структурированный лекционный курс, включающий общее понятие о глаукоме, факторах риска, принципах лечения, образе жизни и т. д. Подгруппе С предложено углублённое индивидуальное профилактическое консультирование, которое, наряду с образовательным характером, предусматривало активное участие пациента. Углублённое индивидуальное профилактическое консультирование позволило перейти от модели пассивного подчинения врачу и простого выполнения пациентом врачебных инструкций к модели сотрудничества и партнёрства врача и пациента, с привлечением пациента к принятию медицинского решения.
Проведён анализ влияния различных методик обучения на изменение показателей качества жизни. Для оценки качества жизни, определяемого состоянием здоровья, наиболее часто применяемой в медицинской практике, в том числе в офтальмологии, является опросник Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). В настоящее время SF-36 считается «золотым стандартом» общих методик качества жизни, достоверность которой доказана многочисленными работами.1
Уровень качества жизни оценивался до обучения, сразу после, а также через 1 и 6 месяцев. Полученные результаты представлены в виде таблиц. Статистическая обработка производилась с помощью пакета STATISTICA 6. Сравнение средних значений показателей проводилось с использованием критерия Стьюдента (t) с последующей оценкой степени вероятности различий (р). Значимыми считали различия между показателями со степенью доверительной вероятности 95% и выше (р<0,05).
Результаты и обсуждение
Таблица 3 Динамика показателей качества жизни пациентов с глаукомой разных возрастных групп в подгруппе В, которым был предложен структурированный лекционный курс (%±m)
Таблица 4 Динамика показателей качества жизни пациентов с глаукомой разных возрастных групп в подгруппе С, которым было предложено углублённое индивидуальное профилактическое консультирование (%±m)
При оценке КЖ исходно зафиксированы низкие показатели у лиц пожилого возраста по шкалам общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и психического здоровья (менее 60%).
У лиц старческого возраста показатели КЖ не превышали 50% по шкалам общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования. Показатели КЖ в диапазоне 50–60% выявлены по шкалам ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и психического здоровья, физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием. При этом сниженные показатели КЖ – физическое функционирование и ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, а также показатель интенсивности боли коррелировали с наличием у пациентов коморбидной патологии. Таким образом, у пациентов с глаукомой показатели КЖ по мере увеличения возраста были более низкими.
В таблице 2 представлена динамика показателей качества жизни пациентов в подгруппе А, которым было предложено краткое профилактическое консультирование и самостоятельное изучение специальной литературы по глаукоме (памятки больным глаукомой). Положительная динамика наблюдалась по многим шкалам, но значимых изменений не было зафиксировано. Уровень знаний пациента оказался недостаточным, чтобы самостоятельно разобраться в предлагаемой информации. Особенно это касается пациентов пожилого и старческого возраста. Пациенты испытывали трудности в понятии «давление цели», считая, что это достижение уровня ВГД, при котором не ухудшается общее самочувствие, возникали вопросы по правилам закапывания лекарственных средств. Бессимптомное течение заболевания – отсутствие клинических проявлений – и медленное и незаметное течение глаукомы, особенно на начальных стадиях глаукомы, ставили под сомнение сам факт наличия заболевания и, соответственно, его лечение, отмечали нехватку личной беседы и обсуждения возникших вопросов.
В подгруппе В, пациентам которой был предложен структурированный лекционный курс, значимые изменения показателей КЖ отмечены у лиц пожилого и старческого возраста (табл. 3). У пациентов среднего возраста наблюдалась положительная динамика, но значимых изменений выявлено не было. У пациентов пожилого возраста сразу после проведения занятий отмечена положительная тенденция изменения показателей КЖ со стороны ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования и психического здоровья. Через месяц после проведения занятий сохранялись показатели КЖ по шкалам ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и общего состояния здоровья. Через 6 месяцев все показатели снизились и были на уровне начала исследования.
Среди лиц старческого возраста значимые изменения показателей КЖ сразу после занятий отмечены по следующим шкалам опросника: общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием. Спустя месяц после занятий положительная динамика сохранилась только по шкалам общего состояния здоровья и психического здоровья. При оценке КЖ через 6 месяцев после занятий выявлена отрицательная динамика по всем шкалам опросника.
Вопрос о необходимости внедрения «Школы больных глаукомой» в комплекс реабилитационных мер офтальмологических отделений рассматривался в ряде работ, авторы которых подчёркивали, что это является успешной реализацией информационной противоглаукомной работы с населением, улучшает выявляемость глаукомы среди групп риска, экономит время на приёме врача-офтальмолога. Но при этом необходимы неоднократно проводимые беседы и лекции, чтобы сформировать модель сотрудничества и партнёрства врача и пациента.
В таблице 4 представлена динамика показателей КЖ пациентов в подгруппе С, которым было предложено углублённое индивидуальное профилактическое консультирование. У пациентов среднего возраста наблюдалась положительная динамика, но значимых изменений выявлено не было. У пациентов пожилого и старческого возраста сразу после проведения занятий отмечена положительная тенденция изменений показателей КЖ со стороны общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования и психического здоровья, ролевого функционирования, обусловленного и физическим, и эмоциональным состоянием. Значимые изменения сохранялись через 6 месяцев после проведения углублённого индивидуального консультирования.
Достижение достоверных стойких положительных изменений КЖ отмечено при углублённом индивидуальном консультировании на основе активного врачебного консультирования, особенно в группах пожилого и старческого возраста. Это способствует повышению и приверженности, и КЖ, так как пациент становится активным участником процесса лечения и может осознать, что для стабилизации заболевания необходимо постоянное лечение. При этом пациент должен понимать меру ответственности за собственное здоровье, а также понимать, что его здоровье находится в «его руках». В этом случае он начнёт внимательно слушать врача и действовать совместно с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. Углублённое профилактическое консультирование относится к индивидуальному консультированию, более развёрнутому и детализированному, способствует открытому сотрудничеству врача и пациента, свободному обсуждению всех возможных аспектов лечения (не только медикаментозного), особенностей и затруднений, возникающих в ходе лечения. Результатом этого является понимание пациентом своей болезни и её последствий, принятие угрозы зрительным функциям, понимание выгоды лечения, наличие мотивации к лечению, что способствует длительному и регулярному лечению. В тоже время непонимание предоставляемой информации от врача как о заболевании, так и о возможностях и способах его лечения отрицательно сказывается на показателях КЖ, что и отражают результаты нашего исследования.
Заключение
Анализ полученных результатов показал необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту. Углублённое индивидуальное профилактическое консультирование пациентов с глаукомой пожилого и старческого возраста способствовало улучшению различных аспектов качества жизни, которые были исходно низкими.
