Таблица 1 Динамика состояния глазного дна после хирургического вмешательства
Таблица 2 Динамика состояния глазного дна после хирургического вмешательства
Учитывая явную тенденцию к проведению факоэмульсификации с акцентом на аспирационные возможности системы и сокращению времени факоэмульсификации за счет активной работы вторым инструментом, современные авторы не рекомендуют методику «divide and conquer» при катаракте с диабетом, а рекомендуют использовать методики «чопперных» приемов [3, 5].
Меньший размер разреза при проведении факоэмульсификации снижает вероятность опорожнения передней камеры глаза и резкого снижения внутриглазного давления, а также развитие роговичного астигматизма [1]. Проведенный нами анализ литературных источников, посвященных данной тематике, указывает на то что, несмотря на определённую ценность информации, полученной авторами, приведённые исследования не могут создать цельного представления о послеоперационных осложнениях операции факоэмульсификации у пациентов с диабетической катарактой [4-6]. Среди послеоперационных осложнений особое место занимают изменения глазного дна, часто приводящие к необратимой слепоте.
Целью
Изучение изменения состояния сетчатки в зависимости от способа факоэмульсификации.
Материал и методы
Объектом исследования явились результаты обследования и лечения 100 больных с осложненной диабетической катарактой. Среди обследованных женщин было 64%, мужчин – 36%. Возраст больных колебался в пределах от 41 до 70 лет.
В зависимости от использованного способа хирургического лечения больные были распределены на две группы: I группа (основная) – 50 пациентов (50 глаз), прооперированных методом «факочоп» по Nagahara в нашей модификации с использованием ультразвука в режиме «Burst» (патент № IAP 04320 от 23.10.2009 г. «Способ хирургического лечения катаракты путём ультразвуковой факоэмульсификации») и II группа (контрольная) – 50 пациентов (50 глаз), прооперированных методом факофрагментации «крест на крест» или на 4 квадранта по Shepherd c использованием ультразвука в режимах «линейный» и «пульс».
Контингент больных был тщательно обследован эндокринологом с использованием клинико-биохимических методов исследования. При этом согласно заключению эндокринолога были установлены тип диабета, тяжесть процесса и стадия заболевания. Изучение общих клинических параметров обследованного контингента показало, что сахарный диабет II типа встречается у 83% больных, тогда как сахарный диабет I типа – всего у 17%.
Офтальмологическое обследование было стандартным для всех хирургических больных. Для осмотра глазного дна использовали метод офтальмоскопии при помощи фундус-линзы или налобного электрического офтальмоскопа после предварительного расширения зрачка закапыванием 1% раствора мидриацила.
В основной группе бимануальная ультразвуковая факоэмульсификация диабетической катаракты с имплантацией гибкой интраокулярной линзы выполнялась по методике «факочоп» по Nagahara в нашей модификации с использованием ультразвука в режиме «Burst». Роговичный тоннельный разрез выполняется ножами «Many» с калибровкой 2,55 мм. Оптимальная длина тоннеля для поддержания герметичности передней камеры при работе ультразвуковой иглой диаметром 0,9-1,5 мм. Наиболее удобной и оптимальной для всех этапов работы является игла с углом в 30°. Используются высокие цифры вакуума 350-400 мм рт.ст., аспирационный поток 28-30 мл/мин. Данные параметры и техника позволяют «надежно» насадить хрусталик на ультразвуковой наконечник, предотвращают соскакивание, отталкивание, вращение ядра хрусталика и позволяют контролируемо выполнить дробление с помощью «chopper». При производстве первого разлома ультразвуковую рукоятку подтягивают назад и кверху таким образом, что хрусталик смещается к зоне разреза, верхняя часть несколько приподнимается наверх, в то время как его нижняя часть несколько опускается в глубину капсульной сумки, открывая пространство между капсулорексисом и ядром хрусталика. В это пространство вводится «chopper», плавным движением погружается вглубь ядра, а потом выводится назад по направлению к наконечнику. Чуть не доходя до ультразвукового наконечника, крючок смещают влево и вниз, и в это же время наконечник смещают вправо и вверх – таким образом производится дробление. Маневр продолжают, пока разлом не затронет всей толщины ядра и не распространится до экватора. В результате разломов образуется клин из вещества ядра хрусталика, который может быть захвачен ультразвуковым наконечником путем внедрения ультразвукового наконечника с использованием ультразвука в режиме «Burst». Внедрение во фрагмент необходимо выполнять до середины по толщине и длине, так как при этом будет исключена вероятность неполноценного захвата, и возможность надёжного выведения в плоскость зрачка первого фрагмента к центру капсулорексиса для эмульсификации чуть выше капсулярной сумки. Параметры: мощность ультразвука 60-85%, вакуум 400 мм рт.ст., аспирационный поток 28-30 мл/мин. Удаление первого фрагмента является обязательным, так как это значительно облегчает вращение ядра в капсульной сумке, появляется достаточное пространство для работы «chopper», значительно облегчается манипулирование «chopper» и ультразвуковым наконечником.
В контрольной группе выполнялась факоэмульсификация методом «крест на крест» или на 4 квадранта по Shepherd c использованием ультразвука в режимах «линейный» и «пульс».
В результате проведения факоэмульсификации по нашей методике с использованием ультразвука в режиме «Burst» значительно, в несколько раз, уменьшается время использования ультразвука. Соответственно, резко снижается время поглощенного тканями глаза ультразвука, его отрицательное воздействие на все структуры глазного яблока, особенно на эндотелий, сосудистую оболочку и сетчатку.
Результаты и обсуждение
Результаты изучения состояния глазного дна после оперативного лечения показали, что в основной группе больных в течение первых 10 дней после операции офтальмоскопическая картина сетчатки не меняется (табл. 1).
Через 1 мес. после операции количество больных с непролиферативной диабетической ретинопатией увеличивается, в связи с чем больным проводилась фокальная или панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Начиная от 6 мес. и 1 года число больных, страдающих диабетической ретинопатией, постепенно уменьшается, что было связано со своевременным проведением лазеркоагуляции сетчатки.
В контрольной группе больных на 10-й день после операции наблюдали значительное увеличение количества больных с непролиферативной формой диабетической ретинопатии (34 против 24% исходных). Через 1 мес. после операции этот показатель возрос до 42%, количество больных с геморрагической формой препролиферативной ретинопатии также стало увеличиваться. Это обстоятельство вынудило рекомендовать пациентам проведение своевременной лазеркоагуляции сетчатки, которая предотвратила дальнейшее усугубление патологического процесса на глазном дне (табл. 2).
Анализ результатов офтальмоскопических исследований указывал на отрицательное влияние данного способа операции на состояние сетчатки, заключающееся в прогрессировании микроциркуляторных нарушений и геморрагических осложнений. В различные сроки после факоэмульсификации больным контрольной группы была выполнена лазеркоагуляция сетчатки.
Исследования, проведенные после 6 мес. и 1-го года после операции, указывали на стабилизацию патологического процесса сетчатки вследствие своевременно проведенных профилактических мероприятий. Для профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии рекомендуется проведение лазеркоагуляции сетчатки.
Выводы
1. Совершенствование техники бимануальной факоэмульсификации диабетической катаракты с использованием разряда ультразвука в режиме «Burst» и контролируемого дробления с помощью «chopper» с имплантацией гибкой интраокулярной линзы способствует уменьшению послеоперационных осложнений со стороны глазного дна.
2. Предлагаемый нами способ бимануальной ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией гибкой ИОЛ является более щадящим способом по отношению к состоянию сетчатки.
