Влияние системной энзимотерапии на активность местного воспалительного процесса после хирургического лечения витреоретинальной патологии, обусловленной сахарным диабетом

    Актуальность

     Данные научных исследований последних лет свидетельствуют, что пролиферативная диабетическая ретинопатия и другие заболевания органа зрения, протекающие на фоне сахарного диабета, характеризуется многими признаками, типичными для местного процесса воспаления и активации иммунного реагирования. В этих исследованиях было установлено наличие изменений содержания про-, противовоспалительных и регуляторных цитокинов, хемокинов, факторов роста, матриксных протеиназ, молекул клеточной адгезии и др., что свидетельствует о роли воспаления в механизмах развития патологических процессов [15, 17–21].

    Безусловно, наличие у офтальмологических пациентов с сахарным диабетом местного хронического воспалительного процесса не может не влиять на частоту возникновения различного рода послеоперационных осложнений, таких как дальнейшая активация воспалительного процесса в ответ на операционную травму, с нарушением процессов репарации, высоким риском развития аутоиммунных реакций в раннем послеоперационном периоде.

    В научной литературе существуют данные, что препараты системной энзимотерапии, обладают противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, иммуномодулирующим и анальгезирующим свойствами, за счет чего способны влиять на многие ключевые этапы патогенеза различных заболеваний. Известно, что препараты данной группы способны, в определенной степени, регулировать синтез биологически активных субстанций, таких как белки острой фазы воспаления, а также способствовать утилизации иммунных комплексов, регулировать активность системы комплемента. В исследованиях последних лет появились данные об успешном применении препаратов для системной энзимотерапии в лечении офтальмологических заболеваний [1, 2, 5–9, 11, 13].

    Интересными представляются данные научной литературы, свидетельствующие о регулирующем влиянии препаратов системной энзимотерапии на синтез различных классов цитокинов [3, 4, 10, 16].

    Изложенное выше обосновывает актуальность разработки новых, патогенетически обоснованных подходов к ведению послеоперационного периода у пациентов с сахарным диабетом и патологией органа зрения с учетом выраженности у них активности местного воспалительного процесса.

    Указанное позволило сформулировать цель настоящего исследования – изучить влияние двух схем послеоперационной реабилитации на характер течения воспалительного процесса после хирургического лечения витреоретинальной патологии, обусловленной сахарным диабетом.

    Материал и методы

    Для решения поставленной цели проанализированы данные 108 пациентов с сахарным диабетом 2 типа после хирургического лечения витреоретинальной патологии на базе ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    В исследование были включены пациенты с компенсированным и субкомпенсированным сахарным диабетом 2 типа с пролиферативной диабетической ретинопатией (рецидивирующий гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, неоваскуляризация, глиоз), которым проводилось хирургическое лечение. Все пациентам была проведена 4-портовая 27G витрэктомия с использованием бимануальной техники, диатермокоагуляцией активно кровоточащих ретинальных сосудов, панретинальной эндолазерной коагуляцией. Для тампонады витреальной полости использовалась газо-воздушная смесь C2F6 (ARCADE) в разведении 16%.

    Критериями исключения из исследования являлось наличие у пациентов аутоиммунных заболеваний любой локализации, гормонозависимой бронхиальной астмы, опухолевых процессов любой локализации, патологии щитовидной железы.

    Пациенты были разделены на две группы:

    - 1-я группа: 54 пациента, получавших в качестве послеоперационной терапии схему лечения, включавшую в себя: Этамзилат per os по 1 таблетке 250 мг 3 раза в день в течение 14 дней; Никотиновая кислота per os 50 мг по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней; Диклофенак глазные капли по 1 капле 3 раза в день в течение 10 дней; Гемаза 5000 МЕ 1,0 мл инъекции парабульбарно ежедневно в течение 7 дней; Дексаметазон 0,5 мл инъекции парабульбарно один раз в день в течение трех дней после операции; Флогэнзим per os по 2 таблетки 3 раза в день в течение 14 дней после операции;

    - 2-я группа: 54 пациента, получавших в качестве послеоперационной терапии идентичную схему терапии, кроме Флогэнзима.

    Лабораторные методы исследования. В качестве биологического субстрата для исследований была выбрана слезная жидкость обследованных пациентов (до проведения хирургического лечения, на 7-й и 30-й дни послеоперационного лечения).

    Определение концентрации ИЛ-4, 6, 8, 10 и 17А в слезной жидкости выполняли на коммерческих тест-системах производства ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург, Россия) по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре «Униплан» (Россия) при длине волны 450 нм. Концентрацию ИЛ выражали в пг/мл.

    В качестве значений нормативных показателей были использованы данные обследования 20 «практически здоровых» доноров, у которых не было выявлено онкологической и аутоиммунной патологии, а также офтальмологической патологии, способной оказывать влияние на активность воспалительного процесса и которые за 3 месяца до обследования не переносили острых воспалительных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии.

    Офтальмологические методы исследования. Всем пациентам, участвующим в исследовании, в до- и послеоперационном периодах (7-е и 30-е сутки) выполняли комплекс офтальмологических обследований, в том числе визометрию, офтальмоскопию, ультразвуковую биомикроскопию цилиарного тела, оптическую когерентную томографию макулярной области.

    Результаты оперативного вмешательства оценивали на 1-е сутки после операции и на момент выписки, как правило, на 7-е и 30-е сутки.

    Полученные цифровые данные были подвергнуты статистическому анализу и представлены в виде графиков. Статистическая обработка данных проведена с использованием программы PASW Statistics 18. Значимость различий вариационных рядов в несвязанных выборках оценивали с помощью критерия Манна – Уитни. Корреляция показателей вычислялась по методу Спирмена. Описательные статистики представлены в виде среднего и стандартного отклонения, ошибки средней. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95% (р<0,05).

    Результаты собственных исследований и их обсуждение

    В результате проведенных исследований были получены данные, представленные в таблице.

    При оценке содержания провоспалительного цитокина ИЛ-17А в слезной жидкости пациентов 1-й группы до оперативного вмешательства средняя его концентраций составила 47,6±2,7 пг/мл. Средняя значений изучаемого показателя у пациентов, вошедших во 2-ю группу, составила 42,3±2,4 пг/мл. Полученные концентрации ИЛ-17А в обеих обследованных группах превышали значения нормы для изучаемого показателя (12,2±3,7 пг/мл) в 3,6 и 3,4 раза соответственно и достоверно от нее отличались (p<0,05). Между собой средние значения концентраций ИЛ-17А в слезной жидкости пациентов обеих групп до оперативного лечения достоверно не различались. Полученные данные свидетельствуют о развитии каскада провоспалительных стимулов в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии и активности местного воспалительного процесса.

    На 7-е сутки послеоперационного периода у пациентов, составивших 2-ю группу, было зафиксировано достоверное, в 1,9 раза, повышение концентраций ИЛ-17А в слезной жидкости (42,3±2,4 и 81,2±3,5 пг/мл соответственно, p<0,05). В 1-й группе пациентов также отмечалось достоверное нарастание концентраций ИЛ-17А в слезной жидкости к 7-м суткам послеоперационного периода (47,6±2,7 и 63,7±2,2 пг/мл соответственно, p<0,05). Однако выявленное нарастание концентраций изучаемого цитокина в слезной жидкости у пациентов 1-й группы было менее выраженное и составило 1,3 раза.

    Сравнительный анализ концентраций ИЛ-17А в слезной жидкости пациентов обследованных групп на 7-е сутки послеоперационного периода позволил зафиксировать его достоверно более низкие значения в 1-й группе пациентов (63,7±2,2 и 81,2±3,5 пг/мл соответственно, p<0,05). Значения показателя во 2-й группе были выше в 1,3 раза.

    Таким образом, на 7-е сутки послеоперационного периода была выявлена активация местного воспалительного процесса в ответ на операционную травму, однако более выраженной активность воспаления была установлена во 2-й группе пациентов, получавших стандартную схему лечения.

    На 30-е сутки послеоперационного периода у пациентов, составивших 2-ю группу, было зафиксировано достоверное, в 1,2 раза, снижение концентраций ИЛ-17А в слезной жидкости (81,2±3,5 и 68,2±2,4 пг/мл соответственно, p<0,05). Однако средние значения концентраций изучаемого показателя оставались достоверно выше как значений нормы (12,2±3,7 пг/мл), так и его концентраций до оперативного лечения 42,3±2,4 пг/мл (p<0,05).

    В 1-й группе пациентов также отмечалось достоверное снижение концентраций ИЛ-17А в слезной жидкости к 30-м суткам послеоперационного периода (63,7±2,2 и 52,1±2,0 пг/мл соответственно, p<0,05). Выявленное снижение концентраций изучаемого цитокина в слезной жидкости у пациентов 1-й группы составило в 1,2 раза.

    Сравнительный анализ концентраций ИЛ-17А в слезной жидкости пациентов обследованных групп на 30-е сутки послеоперационного периода позволил зафиксировать его достоверно более низкие значения в 1-й группе пациентов (52,1±2,0 и 68,2±2,4 пг/мл соответственно, p<0,05). Значения показателя во 2-й группе были выше в 1,3 раза.

    Необходимо отметить, что концентрации ИЛ-17А в слезной жидкости пациентов 1-й группы пациентов оставались достоверно выше значений нормы (12,2±3,7 пг/мл, p<0,05) и достоверно отличались от его содержания до проведения оперативного лечения (47,6±2,7 и 52,1±2,0 пг/мл соответственно, p>0,05).

    Таким образом, на 30-е сутки послеоперационного периода в обеих группах было выявлено снижение активности воспалительного процесса. Однако более выраженное снижение концентраций ИЛ-17А было установлено в 1-й группе пациентов, получавших предлагаемую схему лечения.

    Это заключение подтверждается данными, полученными при определении содержания других провоспалительных цитокинов.

    При оценке содержания провоспалительного цитокина и хемокина ИЛ-8 в слезной жидкости пациентов 1-й группы до оперативного вмешательства средняя его концентраций составила 29,6±1,8 пг/мл. Средняя значений изучаемого показателя у пациентов, вошедших во 2-ю группу, составила 32,4±1,6 пг/мл. Полученные концентрации ИЛ-8 в обеих обследованных группах превышали значения нормы для изучаемого показателя (13,7±4,2 пг/мл) в 2,15 и 2,34 раза соответственно и достоверно от нее отличались (p<0,05). Между собой средние значения концентраций ИЛ-8 в слезной жидкости пациентов обеих групп до оперативного лечения достоверно не различались. Полученные данные свидетельствуют об активности местного воспалительного процесса в механизмах развития пролиферативной диабетической ретинопатии.

    На 7-е сутки послеоперационного периода у пациентов, составивших 2-ю группу, было зафиксировано достоверное, в 2 раза, повышение концентраций ИЛ-8 в слезной жидкости (32,4±1,6 и 64,6±2,5 пг/мл соответственно, p<0,05). В 1-й группе пациентов также отмечалось достоверное нарастание концентраций ИЛ-8 в слезной жидкости к 7-м суткам послеоперационного периода (29,6±1,8 и 45,5±2,1 пг/мл соответственно, p<0,05). Однако выявленное нарастание концентраций изучаемого цитокина в слезной жидкости у пациентов 1-й группы было менее выраженное и составило 1,55 раза.

    Сравнительный анализ концентраций ИЛ-8 в слезной жидкости пациентов обследованных групп на 7-е сутки послеоперационного периода позволил зафиксировать его достоверно более низкие значения в 1-й группе пациентов (45,5±2,1 и 64,6±2,5 пг/мл соответственно, p<0,05). Значения показателя во 2-й группе были выше в 1,4 раза.

    Таким образом, на 7-е сутки послеоперационного периода была выявлена активация местного воспалительного процесса в ответ на операционную травму, однако более выраженной активность воспаления была установлена во 2-й группе пациентов, получавших стандартную схему лечения.

    На 30-е сутки послеоперационного периода у пациентов, составивших 2-ю группу, было зафиксировано достоверное, в 1,4 раза, снижение концентраций ИЛ-8 в слезной жидкости (64,6±2,6 и 46,1±1,8 пг/мл соответственно, p<0,05). Однако средние значения концентраций изучаемого показателя оставались достоверно выше как значений нормы (13,7±4,2 пг/мл), так и его концентраций до оперативного лечения 32,4±1,6 пг/мл (p<0,05).

    В 1-й группе пациентов также отмечалось достоверное снижение концентраций ИЛ-8 в слезной жидкости к 30-м суткам послеоперационного периода (45,5±2,1 и 35,3±1,9 пг/мл соответственно, p<0,05). Выявленное снижение концентраций изучаемого цитокина в слезной жидкости пациентов 1-й группы составило в 1,3 раза.

    Сравнительный анализ концентраций ИЛ-8 в слезной жидкости пациентов обследованных групп на 30-е сутки послеоперационного периода позволил зафиксировать его достоверно более низкие значения в 1-й группе пациентов (35,3±1,9 и 46,1±1,8 пг/мл соответственно, p<0,05). Значения показателя во 2-й группе были выше в 1,3 раза.

    Необходимо отметить, что концентрации ИЛ-8 в слезной жидкости пациентов 1-й группы пациентов оставались достоверно выше значений нормы (137±4,2 пг/мл, p<0,05) и достоверно отличались от его содержания до проведения оперативного лечения (29,6±1,8 и 35,3±1,9 пг/мл соответственно, p<0,05).

    Таким образом, на 30-е сутки послеоперационного периода в обеих группах было выявлено снижение активности воспалительного процесса. Однако более выраженное снижение концентраций ИЛ-8 было установлено в 1-й группе пациентов, получавших системную энзимотерапию.

    При оценке содержания провоспалительного полифункционального цитокина ИЛ-6 в слезной жидкости пациентов 1-й группы до оперативного вмешательства средняя его концентраций составила 58,1±3,4 пг/мл. Средняя значений изучаемого показателя у пациентов, вошедших во 2-ю группу, составила 51,3±3,3 пг/мл. Полученные концентрации ИЛ-6 в обеих обследованных группах превышали значения нормы для изучаемого показателя (9,6±2,0 пг/мл) в 6 и 5,3 раза соответственно и достоверно от нее отличались (p<0,05). Между собой средние значения концентраций ИЛ-6 в слезной жидкости пациентов обеих групп до оперативного лечения достоверно не различались. Полученные данные свидетельствуют о высокой роли провоспалительного полипотентного цитокина в процессах хронизации воспаления, аутоиммунного реагирования в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии.

    На 7-е сутки послеоперационного периода у пациентов, составивших 2-ю группу, было зафиксировано достоверное, в 1,3 раза, повышение концентраций ИЛ-6 в слезной жидкости (51,3±3,3 и 76,4±3,2 пг/мл соответственно, p<0,05). В 1-й группе пациентов также отмечалось достоверное нарастание концентраций ИЛ-6 в слезной жидкости к 7-м суткам послеоперационного периода (58,1±3,4 и 71,4±3,5 пг/мл соответственно, p<0,05). Выявленное нарастание концентраций изучаемого цитокина в слезной жидкости у пациентов 1-й группы составило 1.4 раза.

    Сравнительный анализ концентраций ИЛ-6 в слезной жидкости пациентов обследованных групп на 7-е сутки послеоперационного периода не позволило зафиксировать его достоверных различий между группами (71,4±3,5 и 76,4±3,2 пг/мл соответственно, p<0,05).

    Таким образом, на 7-е сутки послеоперационного периода используемая системная энзимотерапия не оказывала значимого влияния на синтез ИЛ-6, повышение концентраций которого, вероятно, было связано с операционной травмой.

    На 30-е сутки послеоперационного периода у пациентов, составивших 2-ю группу, было зафиксировано достоверное, в 1,15 раза, снижение концентраций ИЛ-6 в слезной жидкости (76,4±3,2 и 65,4±3,1 пг/мл соответственно, p>0,05). Средние значения концентраций изучаемого показателя оставались достоверно выше как значений нормы (9,6±2,0 пг/мл), так и его концентраций до оперативного лечения 58,1±3,4 (p>0,05).

    В 1-й группе пациентов, отмечалось достоверное снижение концентраций ИЛ-6 в слезной жидкости к 30-м суткам послеоперационного периода (71,4±3,5 и 49,7±2,9 пг/мл соответственно, p<0,05). Выявленное снижение концентраций изучаемого цитокина в слезной жидкости у пациентов 1-й группы составило в 1,4 раза.

    Сравнительный анализ концентраций ИЛ-6 в слезной жидкости пациентов обследованных групп на 30-е сутки послеоперационного периода позволил зафиксировать его достоверно более низкие значения в 1-й группе пациентов (49,7±2,9 и 65,4±3,1 пг/мл соответственно, p<0,05). Значения показателя во 2-й группе были выше в 1,3 раза.

    Необходимо отметить, что концентрации ИЛ-6 в слезной жидкости пациентов 1-й группы оставались достоверно выше значений нормы (9,6±2,0 пг/мл, p<0,05). Однако было достоверно ниже его содержания до проведения оперативного лечения (49,7±2,9 и 58,1±3,4 пг/мл соответственно, p>0,05).

    Таким образом, используемая в комплексном лечении пациентов системная энзимотерапия не влияет на активность синтеза ИЛ-6 на 7-е сутки послеоперационного периода. Однако к 30-м суткам послеоперационного периода приводит к снижению его концентраций относительно значений, полученных у пациентов, находящихся на стандартной схеме лечения, что, вероятно, можно расценить как положительные феномен, направленный на снижение активности процессов хронизации воспалительного процесса и аутоиммунного реагирования.

    При оценке содержания ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов обследованных групп было выявлено достоверное его повышение во всех точках обследования. Однако достоверных его изменений как по срокам наблюдения, так и по группам обследованных пациентов в зависимости от используемой схемы лечения выявлено не было.

    Аналогичная картина была получена и при анализе концентраций ИЛ-10, концентрации которого на всех точках исследования достоверно не отличались в сравниваемых группах.

    Лабораторно выявленные закономерности изменения активности местного воспалительного процесса у пациентов сравниваемых групп нашли клиническое выражение в ходе проспективного изучения клинико-офтальмологических показателей после хирургического лечения витреоретинальной патологии.

    На 7-е сутки после операции острота зрения без коррекции, при отсутствии макулярного отека и независимо от тампонирующего вещества: в 1-й группе составила 0,34±0,09, во 2-й группе – 0,2±0,1. При наличии отека в макулярной зоне острота зрения была низкой в обеих группах. Через 1 месяц в 1-й группе острота зрения оставалась стабильной и даже имела тенденцию к повышению, составив 0,38±0,05, что свидетельствует о положительном характере послеоперационной функциональной реабилитации пациентов. У пациентов 2-й группы острота зрения через 1 месяц после операции оставалась относительно низкой – 0,24±0,04.

    Общеизвестно, что ведущей причиной формирования ответной экссудативно-отечной реакции структур глаза на оперативное вмешательство является нарушение целостности гематоофтальмического барьера, проницаемости сосудистой стенки.

    Основным анатомо-морфологическим звеном гематоофтальмического барьера является цилиарное тело. Поэтому практический интерес представляет сравнительное изучение изменений цилиарного тела в ответ на хирургическую инвазию по данным ультразвуковой биомикроскопии. Были изучены данные толщины и акустической плотности цилиарного тела, отражающие выраженность процесса его гидратации (отека).

    Ультразвуковое исследование, выполненное до операции, на 7-е сутки, через 1 месяц, выявило умеренное нарастание толщины цилиарного тела с ранней стабилизацией до исходных параметров в 1-й группе.

    На фоне утолщения цилиарного тела произошло снижение его акустической плотности в 1-й группе до 45%±10 от исходной к 7-му дню, восстановившейся к 1-му месяцу.

    Во 2-й группе отмечалась более поздняя стабилизация толщины цилиарного тела на фоне сохраняющегося выраженного снижения акустической плотности: к 7-му дню до 35%±10 от исходного уровня, к 1 месяцу – 45%±10, что объясняется повышенной гидратацией цилиарного тела в ответ на операционную травму у пациентов 2-й группы.

    Таким образом, в группе пациентов, принимавших препараты системной энзимотерапии, отек цилиарного тела развивается реже, характеризуется умеренной выраженностью и регрессом в короткие сроки. Полученные данные, с точки зрения патогенетического обоснования, базируются на способности препарата Флогэнзим ускорять распад медиаторов воспаления, снижать активность провоспалительных цитокинов, улучшать микроциркуляцию в пораженной ткани, ограничивать явления экссудации и ускорять рассасывание отеков.

    По данным оптической когерентной томографии толщина фовеальной зоны до витрэктомии составляла в 1-й группе в среднем 438 ±11,4 мкм, во 2-й группе – 432±12,7 мкм. Через месяц после проведенного лечения по данным оптической когерентной томографии толщина сетчатки в фовеальной области у пациентов 1-й группы составила 330,49±15,1 мкм и у пациентов 2-й группы – 398,74±12,08 мкм.

    Сравнение послеоперационных показателей оптической когерентной томографии показало статистически достоверное превышение градиента увеличения толщины фовеальной области у пациентов 2-й группы (p< 0,05).

    Известно, что на начальных этапах развития пролиферативной стадии ретинопатии происходят глубокие изменения внутриклеточного метаболизма эндотелия микрососудистого русла сетчатки, детерминирующие развитие микроангиопатии, характеризующейся формированием микроаневризм, существенным увеличением проницаемости стенки микрососудов. Развивающиеся на этом фоне отёки, микрокровоизлияния и внутрисосудистая окклюзия значительно ухудшают перфузию сетчатки и ведут к ее гипоксии. Большое значение придается участию провоспалительных и ростовых цитокинов в регуляции процессов воспаления и пролиферации. Очевидно, Флогэнзим, обладающий доказанным противовоспалительным эффектом, способностью снижать продукцию провоспалительных цитокинов, оказывает протективное воздействие на сетчатку.

    Выводы

    1. Применение препарата системной энзимотерапии – Флогэнзим в комплексном ведении послеоперационного периода у пациентов с сахарным диабетом, перенесших хирургическое лечение витреоретинальной патологии, приводит к менее выраженной активности деструктивно-воспалительного процесса в ответ на операционную травму в ранние сроки (7 сутки). Указанное подтверждается более низкими концентрациями и динамикой прироста провоспалительных цитокинов ИЛ-17А и ИЛ-8 в слезной жидкости обследованных пациентов относительно их значений в слезной жидкости пациентов, получавших стандартную схему лечения.

    2. Применение препарата системной энзимотерапии приводит к более выраженному купированию активности местного деструктивно-воспалительного процесса к 30-м суткам послеоперационного периода, по сравнению с группой пациентов, получавших в послеоперационном периоде стандартную схему лечения. Указанное подтверждается достоверно более выраженным относительно значений изучаемых показателей в группе пациентов, получавших стандартную схему лечения, снижением в слезной жидкости концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-17А, ИЛ-6, ИЛ-8. Концентрации изучаемых провоспалительных цитокинов ИЛ-17А, ИЛ-6, ИЛ-8 в слезной жидкости пациентов, получавших системную энзимотерапию, к 30-м суткам наблюдения снижались до уровней, достоверно не отличавшихся от значений их концентраций до проведения оперативного лечения, в отличие от группы пациентов, получавших стандартную схему лечения, где их содержание в слезной жидкости оставалось выше, чем до оперативного лечения.

    3. Включение в раннем послеоперационном периоде в схему медикаментозного сопровождения препарата системной энзимотерапии после витрэктомии при диабетической пролиферативной ретинопатии создает благоприятные условия для послеоперационной реабилитации пациентов, что верифицировано существенным по сравнению с контролем снижением толщины фовеолярной области сетчатки, меньшим градиентом гидратации цилиарного тела, более быстрым восстановлением зрительных функций. Полученные данные, с точки зрения патогенетического обоснования, базируются на способности препарата Флогензима ускорять распад медиаторов воспаления, снижать активность провоспалительных цитокинов, улучшать микроциркуляцию в пораженной ткани, ограничивать явления экссудации и ускорять рассасывание отеков