Рис. 1. Количественное измерение параметров на изображениях AS-OCT. Радиальные сканы были проведены через центр роговицы (а) и через центр роговичного разреза (Б–Г). A. – Толщина хрусталика (LT) – линейное расстояние от передней до задней поверхности хрусталика. Б. – Угол разреза (a) между линией, тангенциальной к поверхности роговицы и линией, соединяющей начало и конец разреза. В. – Толщина роговицы, измеренная в средней точке между внутренним и наружным краями разреза. Г. – Полная длина разреза по его кривизне
Рис. 2. Количественное измерение параметров пяти структурных деформаций роговичного разреза на изображениях AS-OCT. Радиальные сканы были проведены через центр роговичного разреза. A. – Эндотелиальный промежуток (EnG). Б. – Отслойка десцеметовой мембраны (DeD). В. – Отслойка или дефект эпителия (EpD). Г. – Нарушение адаптации краев разреза (LoC) и несопоставимость краев разреза по задней поверхности (PoM)
Для купирования воспаления и ускорения заживления ран после операции требуется местное противовоспалительное лечение. Стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты являются стандартом терапии пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу катаракты. Хотя до сих пор не решен вопрос о том, какие из этих лекарственных средств более эффективны, полагают, что противовоспалительный эффект нестероидных препаратов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы сопоставим с эффектом стероидных капель.
Послеоперационное назначение противовоспалительных медикаментов оказывает влияние и на заживление ран. В исследовании in vivo (Barba K.R. et al.) было показано, что местное лечение стероидами замедляет заживление ран по сравнению с нестероидными препаратами. Вопрос о том, затрудняют ли нестероидные препараты заживление роговичных разрезов, остается открытым.
Целью данного исследования стала оценка конформационных изменений роговичных разрезов посредством проведения оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза после неосложненной хирургии катаракты при местном использовании преднизолона ацетата 1,0% и бромфенака 0,1%. Кроме того, при помощи ОСТ переднего отрезка проводилась оценка клинических проявлений нестабильности роговичных разрезов.
Исследование проводилось в Gangnam Severance Hospital, Seoul, Южная Корея. Всем пациентам одним хирургом была выполнена стандартная процедура факоэмульсификации катаракты без осложняющих моментов.
Хирургическая техника включала формирование трехпрофильного роговичного тоннельного разреза шириной 2,2 мм. В каждом случае была имплантирована моноблочная гибкая акриловая ИОЛ (Tecnis ZCBOO, Abbott Medical Optics, Inc). В заключение операции разрезы были гидратированы с использованием минимального количества сбалансированного раствора.
Пациенты были случайным образом разделены на две группы. Больные одной группы получали инстилляции преднизолона 1,0%, больные второй группы – инстилляции бромфенака 0,1%. Препараты назначались каждые 2 часа в первый день после операции, далее каждые 4 часа в течение недели, а затем в течение следующих трех недель количество инстилляций уменьшалось до 1 раза. В качестве антибиотика всем больным назначали офлоксацин. Обследование проводилось до оперативного вмешательства, через 1 день, через 1 неделю, на 3–4-й неделе и на 22–24-й неделе после операции.
ОСТ переднего отрезка глаза выполнялось на приборе Swept Sourсe AS-OCT (SS-1000 Casia, Tomey Corp.). До операции снимки фокусировали на хрусталике, после операции – на роговичном разрезе. При этом были измерены следующие параметры (в мкм): толщина хрусталика (рис. 1 А), угол разреза (рис. 1 Б), толщина роговицы в середине разреза (рис. 1 В), длина изгиба роговичного разреза (рис. 1 Г). Кроме того, были измерены следующие структурные деформации: размер эндотелиального промежутка (рис. 2 А), отслойка десцеметовой мембраны (рис. 2 Б), отслойка или дефект эпителия (рис. 2 В), несопоставимость краев разреза по задней поверхности и нарушение адаптации краев разреза (рис. 2 Г). Структурные деформации оценивались в баллах: 0 (<M – 2 SD), 1 (M – 2 SD ≤ и <M + 2 SD), 2 (≥M + 2 SD). Нестабильность операционной раны рассчитывалась как среднее значение баллов по каждой из 5 структурных деформаций.
Для исследования были отобраны 40 пациентов (69 глаз). 29 из 40
больных перенесли двустороннюю хирургию катаракты с интервалом в 1 неделю или более. В этом случае каждый глаз одного пациента рассматривался как новый клинический случай, а лечение проводилось в соответствии с разными группами исследования. Один случай был исключен в связи с интраоперационным разрывом задней капсулы, 5 пациентов (9 глаз) были исключены в связи с невозможностью соблюдения графика послеоперационного наблюдения. Таким образом, группа преднизолона включала 30 глаз 17 пациентов, группа бромфенака включала 29 глаз 17 пациентов.
В течение шестимесячного периода наблюдения осложнений не отмечалось. Острота зрения улучшилась в обеих группах (р<0,001). В обеих группах за период наблюдения значительно уменьшились признаки воспаления в передней камере (р<0,01) и хирургически индуцированный астигматизм (р=0,05). Для каждого из этих параметров статистически достоверной разницы между группами не было.
Рис. 3. Пять структурных деформаций роговичного разреза в двух группах в течение шестимесячного периода наблюдения. (EnG – эндотелиальный промежуток; DeD – отслойка десцеметовой мембраны; EpD – отслойка или дефект эпителия; LoC – нарушение адаптации краев разреза; PoM – несопоставимость краев разреза по задней поверхности; NSAID – нестероидные противовоспалительные средства)
Рис. 4. Динамика изменения структурных деформаций роговичного разреза в баллах в двух группах в течение шестимесячного периода наблюдения. Вертикальные черты характеризуют величину стандартного отклонения (EnG – эндотелиальный промежуток; DeD – отслойка десцеметовой мембраны; EpD – отслойка или дефект эпителия; LoC – нарушение адаптации краев разреза; PoM – несопоставимость краев разреза по задней поверхности; NSAID – нестероидные противовоспалительные средства)
На рисунке 3 продемонстрировано количество структурных деформаций разрезов в каждый из моментов обследования. Эндотелиальный промежуток довольно часто наблюдался в обеих группах в течение всего времени наблюдения. Отслойка десцеметовой мембраны также была типичной находкой в обеих группах до 3–4 недель наблюдения, но к 22–24-й неделе наблюдения случаев отслоения десцеметовой мембраны отмечено уже не было. Отслойка или дефект эпителия чаще выявлялись в группе бромфенака, чем в группе преднизолона. Однако после 3–4 недель наблюдения случаев эпителиопатии не было. Нарушения адаптации краев разреза после 3–4-й недели наблюдения в обеих группах отмечено не было.
На рисунке 4 показана динамика изменений структурных деформаций разрезов в обеих группах с течением времени. Нестабильность операционной раны постепенно уменьшалась к 22–24-й неделе наблюдения (р<0,001); разница между группами была статистически недостоверной (р=0,24).
Корреляции между уровнем ВГД до операции и стабильностью операционной раны в 1-е сутки после вмешательства выявлено не было (р=0,74 для группы преднизолона и р=0,60 для группы бромфенака). Корреляции между уровнем ВГД после операции и стабильностью операционной раны в 1-е сутки после вмешательства также не отмечалось (р=0,66 для группы преднизолона и р=0,54 для группы бромфенака). Предоперационная толщина хрусталика тоже не влияла на стабильность раны (р=0,18 и р=0,20 соответственно). Однако была отмечена взаимосвязь между нестабильностью операционной раны и степенью плотности катаракты (рис. 5 А). Отмечалась положительная корреляция между нестабильностью операционной раны и хирургически индуцированным астигматизмом, но только в срок через 1 неделю после вмешательства; в другие сроки наблюдения корреляция отсутствовала (рис. 5 Б).
Рис. 5. Корреляционный анализ нестабильности роговичного разреза. Корреляция между нестабильностью роговичного разреза и степенью плотности катаракты в 1-й день после операции (A) и между нестабильностью роговичного разреза и хирургически индуцированным астигматизмом через 1 неделю после операции (Б). Результаты группы преднизолона отмечены точками, группы бромфенака знаками “+”. (# = р<0,01 и * = р<0,05 при анализе Пирсона; SIA – хирургически индуцированный астигматизм)
Таблица Послеоперационные изменения конструкции роговичного разреза на изображениях AS-OCT
Авторы не обнаружили статистически достоверных различий заживления операционной раны при назначении стероидов или нестероидных капель в виде инстилляций бромфенака после стандартной хирургии катаракты. В обеих группах большинство структурных деформаций исчезало в период от 3–4 до 22–24 недель после операции. Среди специфических структурных деформаций только эпителиальные дефекты встречались чаще в группе нестероидных препаратов, чем в группе стероидов.
Однако уже через месяц после отмены лечения этих дефектов уже не было. Хотя имеются сообщения о случаях расплавления роговицы, спровоцированного послеоперационным применением нестероидных противовоспалительных средств, в данном исследовании случаев уменьшения толщины роговицы отмечено не было.
Эндотелиальные промежутки и отслоение десцеметовой оболочки возникали в первые дни после операции. При этом более четверти случаев эндотелиальных промежутков имелось вплоть до срока наблюдения 6 мес. после вмешательства, тогда как отслоения десцеметовой оболочки уже не было через месяц после операции. У пациентов с эндотелиальными промежутками в первый день после операции лимбальная сторона разреза была более отечной, чем корнеальная сторона. Эпителиальные дефекты и несопоставимость краев разреза по задней поверхности, как правило, развивались в более позднем послеоперационном периоде.
Нестабильность операционной раны и хирургически индуцированный астигматизм был выше у больных с более плотными катарактами. По-видимому, большее время операции и большая энергия ультразвука может провоцировать нарушение герметичности операционного разреза. Нарушение сопоставления краев разреза может изменять кривизну роговицы, что приводит к изменению ее оптической силы и развитию астигматизма. Оценка структурных деформаций разрезов имеет большую клиническую ценность, поскольку эти деформации оказывают влияние на остроту зрения после операции.
Хотя инфекционные осложнения после факоэмульсификации катаракты достаточно редки, местное использование стероидов повышает риск развития эндофтальмита и инфекционного кератита, а также офтальмогипертензии. Данное исследование, как и многие другие (Jung JW et al., Miyanaga M et al.), подтвердило хороший противовоспалительный эффект бромфенака по сравнению со стероидными препаратами. Разницы во влиянии на заживление операционной раны между группами бромфенака и преднизолона отмечено не было, за исключением чуть большей частоты возникновения дефектов эпителия.
Поскольку нестероидные препараты, в частности бромфенак (Броксинак, Sentiss), обладают хорошим противовоспалительным эффектом, не ухудшают заживления послеоперационной раны и обладают меньшим количеством побочных эффектов, чем стероиды, их можно использовать после операций по поводу катаракты в качестве альтернативы стероидным средствам.
