Влияние удаления внутренней пограничной мембраны на анатомические и функциональные результаты в отдаленном периоде после хирургии эпиретинального фиброза

    Актуальность

    Хирургия эпиретинального фиброза (ЭРФ) традиционно включает удаление эпиретинальной мембраны (ЭРМ) в сочетании с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с целью минимизации риска рецидива [1].

    Однако в последние годы накапливаются данные о потенциальных стойких необратимых микроструктурных изменениях во внутренних слоях сетчатки после пилинга ВПМ, которые в части случаев могут приводить к ухудшению качества зрения у пациентов [2, 3].

    Вопрос о необходимости рутинного удаления ВПМ при хирургии ЭРФ остаётся дискуссионным, что определяет актуальность сравнительного анализа отдалённых анатомических и функциональных исходов при использовании стратегий с сохранением и удалением ВПМ.

    Цель

    Сравнить отдалённые анатомические и функциональные результаты хирургического лечения идиопатического эпиретинального фиброза при использовании двух стратегий: удаления ЭРМ с сохранением ВПМ и традиционной методики с удалением ВПМ.

    Материалы и методы

    Проведено проспективное сравнительное исследование, включившее 160 пациентов (160 глаз) с идиопатическим ЭРФ. Пациенты были разделены на две группы:

    • основную (n=80), где ЭРМ была селективно удалена, а ВПМ сохранена;

    • контрольную (n=80), где производился пилинг ВПМ и ЭРМ единым блоком.

    Для интраоперационной визуализации мембран использовался краситель MembranBlue Dual.

    Всем пациентам проводилось комплексное обследование до операции и в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после неё, включавшее:

    • визометрию по шкале logMAR;

    • тонометрию;

    • биомикроскопию и офтальмоскопию;

    • ОКТ в режиме En Face для оценки поверхности макулярной области и выявления ДСНВС;

    • поперечное ОКТ‑сканирование для анализа толщины сетчатки и ОКТ‑ангиографию для анализа плотности и перфузии поверхностного сосудистого сплетения;

    • оценку светочувствительности сетчатки по данным микропериметрии.

    Критерием включения в основную и контрольную группы была возможность проведения:

    • оптической когерентной томографии (ОКТ) на томографе Optovue Solix (Optovue, Inc., США);

    • ОКТ‑ангиографии (ОКТ‑А) на том же оборудовании;

    • микропериметрии на приборе MAIA (CenterVue, Италия).

    Статистическую обработку данных проводили в программах Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft) и Statistica 10.0 (StatSoft). Данные представлены в виде М±σ, где М — среднее арифметическое, σ — стандартное отклонение.

    Для проверки достоверности различий между средними значениями выборок использовался параметрический t‑критерий Стьюдента (p), для проверки достоверности зависимых данных использовали парный t‑критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

    Результаты

    Полное удаление ЭРМ было выполнено в 100 % случаев в обеих группах.

    В контрольной группе (с удалением ВПМ) в 100 % случаев к 6‑му месяцу наблюдения выявлена ДСНВС, проявляющаяся множественными кластерными углублениями в слое нервных волокон, по данным En Face ОКТ. В основной группе (с сохранением ВПМ) ДСНВС отсутствовала на всех этапах наблюдения.

    По данным ОКТ‑ангиографии, в контрольной группе отмечено достоверное снижение плотности сосудов поверхностного сплетения в зоне удалённой ВПМ, в то время как в основной группе перфузия оставалась сохранной.

    Функциональные результаты: хотя послеоперационная острота зрения (МКОЗ) не имела достоверных межгрупповых различий (0,68±0,18 vs 0,65±0,21 logMAR через 24 месяца, p>0,05), прирост МКОЗ был несколько выше в основной группе (0,39±0,21 vs 0,37±0,15, p<0,05).

    Микропериметрия выявила значимое снижение светочувствительности сетчатки в контрольной группе (23,45±2,48 дБ против 29,84±1,55 дБ в основной группе через 24 месяца, p<0,05). Субъективная удовлетворённость качеством зрения была выше у пациентов с сохранённой ВПМ. Рецидивов ЭРФ не зарегистрировано ни в одной из групп.

    Заключение

    Удаление внутренней пограничной мембраны при хирургии идиопатического эпиретинального фиброза неизбежно приводит к формированию диссоциации слоя нервных волокон сетчатки, снижению перфузии поверхностного сосудистого сплетения и стойкому снижению светочувствительности макулярной области в отдалённом послеоперационном периоде.

    Стратегия сохранения ВПМ позволяет достичь сопоставимых анатомических результатов без риска развития указанных микроструктурных и функциональных нарушений, не увеличивая частоту рецидивов ЭРФ.

    Таким образом, пилинг ВПМ не является обязательным элементом хирургии ЭРФ, а его рутинное применение может быть пересмотрено в пользу более селективного и щадящего подхода.