Влияние ультраструктурных аномалий трансплантата роговицы на результаты DMEK

     Трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK) – методика кератопластики, набирающая популярность в последние 10 лет. Целью пересадки трансплантата, состоящего только из десцеметовой мембраны и эндотелиального слоя, является не просто замещение пораженной болезнью ткани, но и достижение хорошего зрения.

    Результаты DMEK определяются следующими факторами.

    • Интраоперационные осложнения – во многом зависят от опыта хирурга, хирургической техники (например, техника «без касаний») и сопутствующей глазной патологии (например, нестабильная иридо-хрусталиковая диафрагма).

    • Послеоперационные осложнения. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде является отслойка трансплантата. Благодаря использованию в качестве газа сульфургексафторида, выкраиванию трансплантата меньшего размера, чем десцеметорексис, и его центральному позиционированию частоту отслоения трансплантата удалось снизить с 82 до 20%. Дополнительное введение газа в переднюю камеру в наши дни требуется только в 5 – 10% случаев. Иммунная реакция на трансплантат при DMEK возникает крайне редко.

    • Предоперационные характеристики трансплантата. Десцеметова мембрана имеет толщину 10 – 15 мкм и состоит из коллагена IV, VIII и XVIII типа, гликопротеинов и протеогликанов. Синтезированный до рождения «полосатый» слой оболочки, прилегающий к строме, имеет толщину около 3 мкм. Нарастающий после рождения с нижней стороны «неполосатый» слой увеличивается в размере примерно на 1 мкм за 10 лет. Для операции предпочтительнее использовать материал, полученный от доноров моложе 50 – 60 лет, не страдающих сахарным диабетом. Однако индивидуальные ультраструктурные особенности десцеметовой мембраны также могут оказывать влияние на успех пересадки.

    Процедура DMEK была выполнена на 112 глазах 105 пациентов с дистрофией Фукса (n=92), с буллезной кератопатией при артифакии (n=2), с кератопатией при псевдоэксфолиативном синдроме (n=1), после неудачной первичной DMEK (n=7), после неудачной DSAEK (n=2), после неудачной сквозной кератопластики (n=1).

    Во всех случаях проводилась электронная микроскопия периферической части десцеметовой мембраны и эндотелия, оставшейся после выкраивания донорского материала. После операции оценивалась частота отслоения трансплантата, неудачи операции, острота зрения, плотность эндотелиальных клеток и центральная толщина роговицы. Обследование пациентов проводилось до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после.

    В 96 случаях (86%) десцеметова мембрана имела регулярную толщину и нормальное строение «полосатого» и «неполосатого» слоев без волокнистых включений.

    Аномалии структуры десцеметовой мембраны были обнаружены в 16 случаях из 112 (14%, рис.). Они представляли собой наличие депозитов коллагена с длинными промежутками (n=11) и/или тонких филаментов, возможно, являющихся протеогликанами (n=2). В 2 случаях было выявлено наличие дополнительного коллагенового слоя кзади от «неполосатой» зоны. В одном случае были выявлены гутты и в одном случае – отложения псевдоэксфолиативного материала.

    Клинические параметры больных сравнивались между группой нормального строения десцеметовой мембраны (1-я группа) и аномального ее строения (2-я группа).

    Отслоение трансплантата, потребовавшее дополнительного введения газа в переднюю камеру, возникло в 42 из 96 глаз 1-й группы (44%) и в 11 из 16 глаз 2-й группы (69%). Эта разница не достигла статистически достоверного отличия (р=0,103).

    Пересадка была расценена как неудачная в 13 случаях: в 7 из 96 глазах 1-й группы (7%) и в 6 из 16 глазах

    Е жегодно в США выполняется око-ло 3,5 миллионов операций по поводу катаракты, и в 14% случаев больным имплантируют ИОЛ премиум-класса. Требования пациентов становятся все выше, поэтому любые ошибки при расчете оптической силы искусственного хрусталика оказываются недопустимыми.

    Известно, что фемтосекундный лазер может изменять индекс пре-2-й группы (38%). Эта разница была статистически достоверной (р=0,003).

    Разница в остроте зрения между группами после операции была статистически достоверной, однако это сравнение не было корректным, поскольку острота зрения в группах значимо отличалась и до операции.

    Различия в центральной толщине роговицы и плотности эндотелиальных клеток между группами до и после DMEK были недостоверными.

    Частота неудачи при DMEK выше при наличии аномалий донорского материала. Причиной неудачи при трансплантации десцеметовой мембраны со слоем эндотелиальных клеток может служить не только операционная травма и сопутствующая патология глазного яблока реципиента, но и ультраструктурные особенности донорского материала.

    Weller J.M., Schlotzer-Schrehardt U., Tourtas T., Kruse F.E. Influence of ultrastructural cornel graft abnormalities on the outcome of Descemet membrane endothelial keratoplasty // Am. J. Ophthalmol. – 2016. – Vol. 169. – P. 58 – 67.