Прогрессирующая миопия остается одной из самых актуальных проблем офтальмологии, поскольку, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в трудоспособном возрасте. Её распространенность среди детей школьного возраста, по данным разных авторов, варьирует от 13,8 до 46% [1,5,6,7].
В числе основных патогенетических факторов в происхождении и прогрессировании школьной миопии называют различные аккомодационные нарушения [4,5,9,10].
Известно, что к непосредственным причинам возникновения аккомодационных расстройств при школьной близорукости относят вегетативные дисфункции [1,3,11,13].
Регуляторные функции вегетативной нервной системы (ВНС) осуществляются по типу центрально-периферического рефлекса и направлены на установку биомеханического равновесия, поддержание нормального метаболизма и гемодинамики цилиарной мышцы путем реципрокного взаимодействия парасимпатического и симпатического отделов ВНС [2,3].
В связи с этим стимулирующие воздействия на аккомодационный аппарат глаза, учитывающие особенности вегетативных нарушений, приобретают особое значение.
В последнем десятилетии получены подтверждения о положительном опосредованном воздействии c помощью вегетативных механизмов на аккомодационный аппарат у детей с близорукостью различных методов физиотерапевтического лечения, таких как электростимуляция (ЭС), магнитостимуляция (МС) и низкоэнергетическая лазерстимуляция (ЛС) [8,12].
Однако аккомодационный эффект ЭС, МС и ЛС у детей с прогрессирующей школьной близорукостью в ряде случаев бывает явно недостаточным, либо отсутствует [3]. Это обстоятельство чрезвычайно важно, поскольку терапевтические возможности преформированных физических факторов при миопии до сих пор используются без учета характера вегетативных нарушений, которые определяют индивидуальную чувствительность аккомодационного аппарата ребенка к физическим воздействиям.
Цель
Изучение влияния вегетативного тонуса (ВТ) на выбор оптимального преформированного физического фактора в коррекции аккомодационных нарушений у детей со школьной миопией.
Материал и методы
Объектом исследования явились 68 детей (136 глаз) со школьной прогрессирующей миопией в возрасте от 8-11 лет (в среднем 9,7±1,3 года), который соответствует периоду школьного обучения с наибольшей тенденцией к усилению рефракционных показателей. Мальчиков – 37 человек, девочек – 31. Миопия слабой степени имела место у 27 детей, средней – у 41. Годичный градиент прогрессирования (ГГП) миопии у всей совокупности обследованных детей варьировал от 0,5 до 1,25 дптр. Максимально корригированная острота зрения – от 0,6 до 1,0.
Все пациенты были разделены на 3 клинические группы в зависимости от типа ВТ. В 1-ю клиническую группу вошли 23 ребенка (46 глаз) с эйтонией. Для данной группы характерным видом нарушения аккомодации явилась слабость аккомодации. 2-ю клиническую группу составил 21 ребенок (42 глаза) с ваготонией. Для данной группы характерным видом нарушения аккомодации явилось привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). В 3-ю клиническую группу вошли 24 ребенка (48 глаз) с симпатикотонией. Характерным видом нарушения аккомодации явился спазм аккомодации.
Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию при помощи проектора знаков (ACP-6 «Topcon», Япония) авторефрактометрию (KR-7100P «Topcon», Япония), скиаскопию в естественных условиях и при циклоплегии (инстилляция двукратно 1% раствора цикломеда), ультразвуковое А сканирование (IOL Master 500, «Carl Zeiss», Германия) и непрямую офтальмоскопию бинокулярным офтальмоскопом («Heine», Германия).
Для оценки эффективности ЭС, МС, и ЛС исследовали основные аккомодационные показатели, находящиеся под прямым влиянием ВНС организма ребенка: положение ближайшей (РР, см) и дальнейшей (PR, см) точек ясного зрения, а также запас относительной аккомодации (ЗОА, дптр) по методу Аветисова-Мац. Данные показатели определялись исходно и после проведенного курса лечения.
С целью получения объективной информации о влиянии физиотерапевтических факторов на аппарат аккомодации на основании полученных данных рассчитывали для каждой из измеренных аккомодационных функций коэффициент эффективности (КЭ, усл. ед.).
После этого производили расчет суммарного аккомодационного коэффициента эффективности (∑АКЭ, усл.ед.) по следующей формуле:
∑АКЭ = (КЭ 1 + КЭ 2+ КЭ3) × 100 (усл. ед.).
Результат лечения оценивали как высокий при повышении ∑АКЭ 50 усл. ед и более от исходного, умеренный – от 10 усл. ед. до 50 усл. ед., без эффекта – менее 10 усл. ед.
Также всем пациентам проводилось специальное офтальмологическое обследование на компьютерном аккомодографе (Righton Speedy i-K model, Япония) с целью объективной оценки функции цилиарной мышцы.
ВТ у всех детей до лечения определяли по таблицам А.М. Вейна, адаптированным к детскому возрасту Н.А. Белоконь.
Для повышения работоспособности цилиарной мышцы из общей совокупности обследованных у 22 детей ежедневно в течение 10 дней проводили чрескожную электростимуляцию на аппарате «ЭСО-М» (Россия) в пачечном режиме при частоте следования пачек 2,0 Гц при силе тока в 1,5 раза повышающей порог электрочувствительности. 23 ребенка получали ежедневно в течение 10 дней магнитостимуляцию на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» (Россия). У 23 детей ежедневно на протяжении 10 дней осуществляли транссклеральное облучение цилиарной мышцы на аппарате «МАКДЭЛ-00.00.09» (Россия).
Результаты и обсуждение
Рис. 3. Сравнительная характеристика аккомодограмм 3-й клинической группы в зависимости от вида применяемого преформированного физического фактора
Таблица Сравнительная эффективность различных методов физиотерапевтического воздействия на аккомодационный аппарат у детей со школьной миопией
По результатам лечения у всех детей 1 клинической группы с эйтонией зарегистрирован положительный результат лечения (высокий и умеренный) после проведения ЭС и МС. Отмечалось повышение некорригированной остроты зрения на 0,05-0,1 усл. ед. (в среднем, 0,07±0,02 усл. ед.), в 2 раза возрос ЗОА (до 2,2±0,1 против 1,05±0,09 дптр) и исходная РР приблизилась к глазу в среднем на 0,9±0,02 см; PR отдалилась на 6,7±0,8 см. Среднее значение ∑АКЭ данных детей составило после ЭС 87±2,5 против 71,7±2,3 усл. ед.; после МС – 82,3±2,9 против 72,1±1,7 усл. ед. соответственно в исходном состоянии (р<0,05). Положительный стимуляционный эффект ЛС у детей с эйтонией, наблюдался реже: в сравнении с МС – в 1,3 раза, с ЭС – в 2,4 раза (р<0,05). У пациентов данной группы после проведения ЭС и МС, согласно визуальной оценке аккомодограмма имела нарастающий характер, аккомодационный ответ стал соответствовать аккомодационному стимулу. После проведения ЛС сохранялось отсутствие подъема аккомодограммы, что указывало на отсутствие положительного аккомодационного эффекта (рис. 1).
Приблизительно аналогичная закономерность по результатам лечения имела место у детей 2-й клинической группы с ваготонией. Эффективными у всех пациентов с ваготонией явились ЭС и МС, обеспечившие высокий и умеренный положительные результаты. Некорригированная острота зрения повысилась на 0,03-0,07 усл. ед. (в среднем 0,05±0,02 усл. ед.), ЗОА возрос до 1,8±0,2 против 1,2±0,05 дптр и исходная РР приблизилась к глазу в среднем на 0,7±0,04 см; PR отдалилась на 7,4±0,5 см. Среднее значение ∑АКЭ данных детей составило после ЭС 83±1,5 усл. ед., после МС – 80,4±2,3 усл. ед., при 76,2±1,7 и 71,4±1,3 усл. ед. соответственно в исходном состоянии (р<0,05). Недостаточно эффективно показала себя у детей при миопии с ваготонией ЛС – у 2/3 пролеченных детей зарегистрировано отсутствие эффекта. Визуальная оценка аккомодограмм после проведения ЭС и МС показала нормализацию показателей функционирования цилиарной мышцы в виде соответствия аккомодационного ответа аккомодационному стимулу. После проведения ЛС аккомодационный ответ по-прежнему не соответствовал аккомодационному стимулу, что указывало на отсутствие явного положительного эффекта (рис. 2).
При симпатикотонии у детей 3-й клинической группы наиболее значимый положительный результат лечения наблюдался у всех детей в результате применения ЛС и у 3/4 детей после МС. Отмечалось повышение остроты зрения на 0,09-0,05 усл. ед. (в среднем 0,05±0,04 усл. ед.), ЗОА возрос до 2,1±0,2 против 1,5±0,05 дптр и исходная РР приблизилась к глазу в среднем на 1,2±0,06 см; PR отдалилась на 8,3±0,3 см. Среднее значение ∑АКЭ данных детей составило после ЛС 86±1,7 при 71,2±1,5 усл. ед. в исходном состоянии (р<0,05). Неблагоприятным фоном для лечения детей с миопией методом ЭС явилась симпатикотония. В процессе визуальной оценки аккомодограмм пациентов данной группы после проведения ЭС и МС аккомодационный ответ по-прежнему не соответствовал аккомодационному стимулу. Сохранялась красная палитра цветов на аккомодограмме, что указывало на сохранение тонического патологического сокращения цилиарной мышцы, даже несмотря на проведенное лечение. Напротив, после проведения ЛС аккомодограмма приобрела характерный для нормы вид. Аккомодационный ответ стал соответствовать аккомодационному стимулу (рис. 3).
В целом результаты наших исследований позволили выявить особенности в лечебных воздействиях различных физических факторов (ЭС, МС, ЛС) на аккомодационный аппарат глаза при миопии у детей в взаимосвязи с состоянием ВТ.
Выводы
1. Показатели лечебной эффективности ЭС, МС и ЛС при аккомодационных нарушениях у детей со школьной миопией определяются особенностями исходного ВТ организма.
2. Благоприятным вегетативным фоном для проведения ЭС и МС является эйтония и ваготония, ЛС – симпатикотония.
3. Полученные нами данные о роли ВТ при применении физических факторов на аппарат аккомодации расширяют возможности дифференцированного выбора оптимальной физиотерапевтической тактики.
