Влияние величины угла косоглазия, возраста пациентов, дозировки препарата на эффективность лечения содружественного косоглазия у детей методом хемоденервации ботулиническим токсином типа А

    

    Согласно медицинской статистике, косоглазие характеризуется встречаемостью, варьирующейся в педиатрической практике от 2 до 5% [11, 31]. Проблема косоглазия в детском возрасте остается актуальной не только в связи с острым влиянием косметического дефекта на психическое развитие, профориентационные перспективы и качество жизни детей в целом, но и ввиду важности формирования зрительной системы и наличием риска формирования амблиопии у пациентов с косоглазием [41].

    Именно поэтому лечение содружественного косоглазия направлено на формирование условий для развития полноценного бинокулярного зрения у детей, невозможного без центральной устойчивой фиксации и без исправления неправильного положения глаз.

    Эффективность терапевтического лечения клиническую практику не всегда удовлетворяет. Традиционное хирургическое лечение помимо непостоянства в своей эффективности связано с высокой травматичностью, невыполнимо без анестезиологического пособия, приводит к формированию у пациентов рубцов конъюнктивы, фиброзных включений и других осложнений в послеоперационном периоде, среди которых возможны обратные виды косоглазия, требующие повторных операций [1, 5, 6, 7, 9, 10, 17, 19, 29, 39, 40].

    Препарат ботулинического токсина типа А (БТ-А), широко используемый за рубежом, влияет на биомеханические процессы в глазодвигательных мышцах, связываясь с пресинаптической частью нервно-мышечного соединения, предотвращает высвобождение ацетилхолина, что вызывает временный паралич мышцы, чего нельзя добиться традиционными хирургическими методами [1, 4, 27, 34, 36].

    БТ-А имеет широкий спектр показаний для применения при различных формах косоглазия [8]. Впервые хемоденервацию применил Алан Скотт в 1973 г. [35]. В настоящее время в мире накопился большой опыт применения БТ-А для лечения косоглазия как у взрослых пациентов, так и у детей [3, 12–16, 18, 20–25, 28, 30, 32, 33, 37, 38]. Опыт применения этого метода в России еще развивается, имеются лишь работы по использованию хемоденервации для лечения детей с паралитическим косоглазием [1, 2]. Удается достичь хороших результатов после хемоденервации у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями без осложнений [26, 33].

    Цель

    Изучение влияния величины угла косоглазия, возраста пациентов, дозировки препарата на эффективность лечения косоглазия у детей методом хемоденервации ботулиническим токсином типа А.

    Материал и методы

    В исследовании участвовали 50 детей (100 глаз), средний возраст которых составил 4,33±2,75 года (от одного года жизни до 12,8 года), из них 27 мальчиков (54%) и 23 девочки (46%). Исследования проведены с 2016 по 2020 г. на базах ГБУЗ НПЦ специализированной помощи детям Департамента здравоохранения г. Москвы и обособленного структурного подразделения Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО РНИМУ ин. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ. Период наблюдения составил 6 мес. Изучение проведено с соблюдением этических норм, согласованных этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и получения информированного согласия родителей.

    Критерии включения: дети с содружественным косоглазием, дети с содружественным косоглазием с вертикальным компонентом, дети с содружественным косоглазием с периодическим нистагмом.

    Критерии исключения: пациенты с постоянным нистагмом, пациенты с паралитическим косоглазием.

    Пациенты были разделены на три группы в зависимости от величины угла косоглазия (табл. 1). В таблице 2представлены сопутствующие глазные заболевания у детей в изучаемых группах.

    В исследуемой группе наблюдались 39 пациентов (78%) с содружественным сходящимся косоглазием и 11 пациентов (22%) с содружественным расходящимся косоглазием. Вертикальный компонент был выявлен у 6 пациентов (12%) с содружественным косоглазием. Аккомодационное содружественное косоглазие наблюдалось у 12 детей (27,5%). Монокулярное косоглазие не было выявлено ни у одного пациента. Периодический нистагм обнаружен у 9 детей (18%). Все вышеперечисленные сопутствующие заболевания, выявленные у пациентов, соответствовали критерию отбора.

    Всем детям проводили оценку остроты зрения, определяли зрительную фиксацию. Остроту зрения определяли с помощью автоматического проектора знаков «TCP-1000 LED» (Япония) и с помощью оценки реакции фиксации за предметом и источником света. Фиксацию и рефракцию глаз оценивали при помощи ручного бинокулярного авторефрактометра «Plusoptix» модели S08 (Германия), а также при помощи авторефрактометра «URK-700» (Южная Корея) на узкий зрачок и через 15–20 мин после закапывания в конъюнктивальный мешок 1% раствора «Тропикамид». Угол косоглазия определяли по методу Гиршберга.

    Лечение содружественного косоглазия всем пациентам было проведено при помощи инъекции БТ-А в глазодвигательные мышцы трансконъюнктивальным путем при помощи пинцета индивидуальной разработки для выделения глазодвигательных мышц, шприца и иглы G27 (0,4×12,5 мм). Хемоденервацию проводили под контролем микроскопа «CARL ZEISS LUMERA-T S88» в условиях операционной хирургического стационара под масочным наркозом. Подбор дозировок БТ-А производили исходя из исходного угла косоглазия, возраста пациента.

    За три дня до хемоденервации ребенку назначали антибиотики и антисептики эпибульбарно в оба глаза. После операции и в течение последующих 7 дней назначали инстилляции антибиотиков «Левофлоксацин» 0,5% (Россия) и антисептиков «Пиклоксидин» 0,05% (Франция) по 1–2 капле в оба глаза.

    Результаты

    Для анализа эффективности лечения в зависимости от исходного угла косоглазия все пациенты были распределены на 3 группы. В первую группу вошли 6 пациентов (12%) с исходным углом косоглазия до 15°. Средний угол косоглазия в данной группе составил 13,3±2,58°. Во вторую группу вошли 19 пациентов (38%) с первоначальным углом косоглазия от 15 до 25°. Средний угол косоглазия в данной группе 21,84±2,48°. В третью группу вошли 25 пациентов (50%) с первоначальным углом косоглазия более 25°, средний угол косоглазия в данной группе составил 40,6±7,4°.

    Используемые нами дозировки БТ-А для лечения пациентов в зависимости от исходной величины угла косоглазия представлены в табл. 3.

    Дозировку БТ-А до 2 ЕД использовали у 5 детей (10%), из них у 3 детей (6%) из группы, где угол косоглазия был от 15 до 25° (2-я группа), использовали также у одного ребенка (2%) из 1-й группы с исходным углом косоглазия до 15° и у одного ребенка из 3-й группы с исходным углом косоглазия более 25°.

    Наиболее часто, у 38 детей (76%), применяли дозировку БТ-А от 2 до 4 ЕД. В 40% случаев (20 детей) данную дозировку использовали в 3-й группе детей с большим (более 25°) углом косоглазия, в 26% случаев (13 детей) при угле косоглазия 15–25° (2-я группа) и только в 10% случаев (5 детей) при малых (до 15°) углах косоглазия (1-я группа).

    Дозировку более 4 ЕД БТ-А применяли у 7 детей (14% случаев): у 3 детей (6%) 2-й группы с углом косоглазия 15–25° и у 4 (8%) детей 3-й группы с углом косоглазия более 25°. У детей 1-й группы с углом косоглазия до 15° дозировка БТ-А более 4 ЕД нами не использовалась.

    Лечение содружественного косоглазия с исправлением неправильного положения глаз считали эффективным при достижении результата с величиной угла косоглазия после лечения, равного 0–5°.

    В 1-й группе наблюдаемых нами пациентов через 1 нед после проведенного лечения в 75% случаев получен положительный результат. Через 1,5 мес видимый угол косоглазия отсутствовал у всех пациентов данной группы.

    У большинства пациентов 2-й группы также был достигнут устойчивый положительный результат с отсутствием угла косоглазия в конце периода наблюдения. Только у одного пациента через 3 мес после инъекции БТ-А угол косоглазия уменьшился на 40% от первоначального угла, а остаточный угол был равен 10°. Через 4 мес 18 дней данному пациенту была проведена повторная инъекция БТ-А. После повторной инъекции удалось добиться устранения видимого угла содружественного косоглазия.

    У большинства пациентов 3-й группы (98,28%) также удалось достичь устойчивого устранения видимого угла косоглазия после хемоденервации на протяжении 6 мес наблюдения. Однако у одного пациента через 3 мес после инъекции БТ-А сохранялся угол косоглазия, равный 20°, что послужило показанием к повторному введению БТ-А. Данному пациенту была произведена повторная операция через 4 мес 2 дня. При дальнейшем наблюдении было отмечено стойкое устранение видимого угла косоглазия.

    У одного пациента 3-й группы через 6 мес после инъекции БТ-А выявлен угол косоглазия, равный 15°. Данному пациенту также был рекомендован второй этап хемоденервации глазодвигательных мышц для достижения стойкого положительного эффекта.

    Таким образом, эффективность лечения содружественного косоглазия методом хемоденервации при помощи БТ-А через 6 мес составила 99,14%.

    Для анализа эффективности лечения содружественного косоглазия в исследуемой группе в зависимости от возраста все пациенты были дополнительно разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 19 пациентов (38%) в возрасте до 36 мес. Средняя величина угла косоглазия в данной группе составила 29,47±9,41°. Во 2-ю группу вошли 17 пациентов (34%) в возрасте от 39 до 72 мес. Средняя величина угла косоглазия в данной группе составила 33,53±13,44°. В 3-ю группу вошли 14 пациентов (28%) в возрасте старше 73 мес. Средняя величина угла косоглазия в данной группе составила 27,14±13,55°.

    Во всех возрастных группах средняя величина угла косоглазия была практически одинаковой (р>0,05).

    Чаще всего (76%) нами были использованы инъекции БТ-А в дозировке от 2 до 4 ЕД. Дозировка до 2 ЕД чаще использовалась у пациентов в 1-й и 3-й группах (10%)(табл. 4).

    В 1-й группе пациентов дозировку БТ-А до 2 ЕД применяли у 2 детей, от 2 до 4 ЕД – у 14 детей, больше 4 ЕД – у 3 детей (табл. 4).

    Во 2-й группе также наиболее часто используемыми дозировками БТ-А были от 2 до 4 ЕД (94,12%), реже применяли дозировку более 4 ЕД – у одного ребенка (табл. 4).

    В 3-й группе пациентов, в возрасте старше 6 лет, 8 детям применяли дозировки от 2 до 4 ЕД, 3 пациентам из данной группы вводили дозировку до 2 ЕД БТ-А и 3 пациентам – дозировку более 4 ЕД БТ-А (табл. 4).

    Оценка эффективности лечения содружественного косоглазия хемоденервацией экстраокулярных глазодвигательных мышц показала, что в 1-й группе детей в возрасте до 36 мес у всех (100%) пациентов был достигнут положительный результат с 4-го месяца наблюдения, и он сохранялся до конца периода наблюдения. У двух пациентов данной группы в течение первых 1,5 мес после хемоденервации экстраокулярных глазодвигательных мышц наблюдался гиперэффект до 10°, в последующем у этих детей наблюдалось устранение видимого угла косоглазия, которое сохранялось до конца периода наблюдения. На 3-м месяце наблюдения у одного ребенка отмечался частичный регресс угла косоглазия. Однако 2 нед спустя у данного пациента угол косоглазия составил 0°.

    Во 2-й группе детей в возрасте от 39 до 72 мес эффективность лечения содружественного косоглазия при помощи хемоденервации глазодвигательных мышц при помощи БТ-А в конце срока наблюдения составила 97,47% (рис. 1). Полагаем, что чуть более низкая эффективность лечения была связана с несколько большим углом косоглазия у пациентов данной группы.

    Оценка эффективности лечения содружественного косоглазия хемоденервацией экстраокулярных глазодвигательных мышц показала, что в 3-й группе детей в возрасте старше 73 мес у всех пациентов (100%) был достигнут положительный результат (рис. 2).

    У двух пациентов данной группы спустя 2 нед после инъекции БТ-А в экстраокулярные мышцы и до 1,5 мес наблюдения отмечался гиперэффект в виде отклонения глаз в противоположную сторону до 15°, что было в 2 раза больше от первоначального угла косоглазия. Однако при последующем мониторинге и до конца периода наблюдения сохранялся устойчивый положительный результат в виде устранения видимого угла косоглазия.

    Результаты проведенного исследования показали, что возраст пациентов не оказывал значимого влияния на результаты лечения, эффективность лечения в большей мере зависела от величины исходного угла косоглазия.

    Таким образом, метод лечения содружественного косоглазия у детей хемоденервацией экстраокулярных глазодвигательных мышц ботулиническим токсином типа А позволяет эффективно устранять видимый угол косоглазия и является альтернативой традиционным хирургическим методам лечения детей с данной патологией.

    Выводы

    Эффективность исправления неправильного положения глаз при содружественном косоглазии хемоденервацией экстраокулярных глазодвигательных мышц ботулиническим токсином типа А составляет 99,14%. Она максимальная (100%) у детей с исходной величиной угла косоглазия до 15°.

    Эффективность хемоденервации экстраокулярных глазодвигательных мышц ботулиническим токсином типа А выше у пациентов младшего возраста и зависит от величины исходного угла косоглазия.

    Дозировка применяемого ботулинического токсина типа А от 2 до 4 единиц для исправления неправильного положения глаз при содружественном косоглазии у детей обеспечивает максимальный результат при величине угла косоглазия более 15°.

    Экстраокулярные глазодвигательные мышцы большинства детей (75,49%) с содружественным косоглазием с первого месяца отвечают на проводимую хемоденервацию ботулиническим токсином типа А.

    

    Сведения об авторах

    Дмитрий Владимирович Мигель – врач-офтальмолог ГБУЗ «НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» ДЗМ г. Москвы, лаборант кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, npceye@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9055-3861

    Николас Мануэль Росельо Кесада – зав. учебной лабораторией кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, nimaroke@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8760-463X

    Евгений Евгеньевич Сидоренко – кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, ведущий научный сотрудник ГБУЗ НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗ г. Москвы, docsee@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2177-5134

    Ирина Александровна Останина – врач-офтальмолог ГБУЗ «НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» ДЗМ г. Москвы, лаборант кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, irinaost2104@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6076-9477

    Василий Сергеевич Ча – аспирант кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, chavas6526@ya.ru, https://orcid.org/0000-0001-9224-3074

    Евгений Иванович Сидоренко – доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, sidorenkoei@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9648-5625

    Author's information

    Dmitry V. Migel – MD, Ophthalmologist, laboratory technician of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty, e-mail: npceye@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9055-3861

    Nicolas M. Roselo Kesada – Head of Laboratory of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty, e-mail: nimaroke@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8760-463X

    Evgeny E. Sidorenko – PhD, Associate Professor of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty, leading researcher, e-mail: docsee@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2177-5134

    Irina A. Ostanina – MD, Ophthalmologist, laboratory technician of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty, e-mail: irinaost2104@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6076-9477

    Vasily S. Cha – Postgraduate student of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty, chavas6526@ya.ru, https://orcid.org/0000-0001-9224-3074

    Evgeny I. Sidorenko – Doctor of Medical Sciences, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Professor, Head of the Department of Ophthalmology, e-mail: sidorenkoei@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9648-5625

    Вклад авторов в работу

    Сидоренко Е.И.: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Останина И.А.: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.

    Мигель Д.В.: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.

    Сидоренко Е.Е.: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Суханова И.В.: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.

    Росельо Кесада Н.М.: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование.

    Author's contribution

    E.I. Sidorenko: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing, editing, final approval of the version to be published.

    I.A. Ostanina: collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing, editing.

    D.V. Migel: collection, analysis, and processing of the material, editing.

    E.Е. Sidorenko: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    I.V. Sukhanova: collection, analysis, and processing of the material, editing.

    N.M. Roselo Kesada: collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила 15.04.2022

    Переработана: 28.09.2022

    Принята к печати: 18.10.2022

    Originally received: 15.04.2022.

    Final revision: 28.09.2022

    Accepted: 18.10.2022