Влияние вида и полноты коррекции астигматизма на формирование зрительных функций у детей и подростков

    Зрительный анализатор в детском и подростковом возрасте характеризуется не только анатомическими изменениями, но и функциональными. Функциональное формирование зрительного анализатора заканчивается к 14-15 годам, но, по данным других авторов, — к 17-19 годам [1, 3, 6, 7]. Для правильного развития зрительных функций необходим постоянный контроль за состоянием сенсорной и сенсомоторной систем, за динамикой рефракции.

    Расстройство зрительного восприятия на фоне некорригированной аметропии у детей, особенно в сенситивный период развития зрительной системы, может проявляться амблиопией (в т.ч. меридиональной при астигматизме), косоглазием, нарушением формирования бинокулярного и стереоскопического зрения [1-3, 5-8, 11].

    Аномалии рефракции могут сопровождаться астигматизмом, различным по величине и направленности. По данным различных авторов, как зарубежных, так и отечественных, распространенность астигматизма более 0,75 дптр в среднем превышает 30% [8-10]. Астигматизм часто является врожденной патологией. Длительное проецирование на сетчатку нечетких изображений, которое имеется как при некорригированных аметропиях, так и при некорригированном астигматизме, не дает возможности полноценному формированию зрительных функций у детей, а также может привести к снижению уже имеющихся. К сожалению, иногда врачи пренебрегают коррекцией астигматизма малых степеней или астигматизм больших степеней не корригируют полностью. Некорригированный астигматизм может привести к неадекватному аккомодационному ответу, спазму аккомодации и прогрессированию близорукости, меридиональной амблиопии.

    Важным этапом реабилитации ребенка с аномалиями рефракции является полноценная оптическая коррекция.

    Полноценность коррекции зрения у детей: • это полнота коррекции аметропии с учетом астигматизма, • время назначения коррекции, • постоянство коррекции, • вид коррекции.

    Низкая острота зрения, которая имеется у ребенка при отсутствии коррекции аметропии, при неполной коррекции, при назначении только сферической коррекции у пациентов с астигматизмом, задерживает развитие фузионных резервов, формирование бинокулярного и стереоскопического зрения. Отсутствие полной и постоянной коррекции зрения до 10-12 лет приводит к выраженным функциональным нарушениям зрения. Выполнение активной зрительной нагрузки при отсутствии коррекции аметропии с учетом астигматизма приводит к неадекватному аккомодационному ответу, появлению астенопических жалоб. Дети редко предъявляют какие-либо жалобы по поводу снижения зрения, так как в этот период только идет развитие зрительных функций. Если появляются неприятные зрительные ощущения, то дети отказываются от чтения, письма, другой зрительной нагрузки на близком расстоянии. Родители часто это состояние принимают за особенности поведения и характера ребенка.

    Очковая коррекция аномалий рефракции является наиболее известным и распространенным методом. Однако этот вид коррекции имеет ряд недостатков, влияющих на качество зрения ребенка: искажение размеров предметов и прямых линий, аберрации (в т.ч. хроматические), призматический эффект, сужение полей зрения, ограничение возможностей коррекции при анизометропии, при астигматизме, изменение глубины восприятия [5, 8, 10].

    В отличие от очков контактная коррекция зрения не имеет перечисленных недостатков и не только повышает качество зрения ребенка, но и способствует более правильному развитию зрительного анализатора в детском возрасте. К оптическим преимуществам контактных линз (КЛ) относятся отсутствие анизейконии, анизофории, анизоаккомодации, призматического эффекта [5, 8]. Поэтому в целом ряде случаев контактные линзы являются методом первого выбора в коррекции детей с аномалиями рефракции.

    Цель

    1. Оценить результаты коррекции разных степеней и типов астигматизма у детей и подростков по остроте зрения с полной коррекцией и без коррекции астигматизма.
    2. Оценить результаты коррекции астигматизма очками и контактными линзами (КЛ) у детей и подростков.

    Материал и методы Клинические исследования были проведены 98 пациентам с миопическим простым и сложным астигматизмом от 0,75 до 3,0 дптр в возрасте от 6 до 14 лет. Только очковой коррекцией пользовались 56 детей: из них только 13 детей очки носили постоянно, 43 пациента носили очки периодически. 42 пациента носили контактные линзы, иногда пользовались очками. С учетом величины астигматизма все пациенты были разделены на 2 группы. 1 гр. — пациенты с астигматизмом от 0,75 до 1,25 дптр — 59 детей (84 глаза); 2 гр.— пациенты с астигматизмом от 1,5 до 3,0 дптр — 39 детей (61 глаз). Всем детям проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия без коррекции астигматизма и с полной коррекцией астигматизма, исследование рефракции в условиях циклоплегии, определение запаса относительной аккомодации, биомикроскопия, офтальмоскопия. Для получения циклоплегии использовали раствор циклопенталата 1%.

    Для оценки состояния зрительных функций существуют различные методики: субъективные и объективные. Одним из объективных методов определения функционального состояния зрительного анализатора является запись зрительных вызванных потенциалов (ЗВП)[4, 12].

    Зрительные вызванные потенциалы — это суммарный ответ зрительной коры на воздействие афферентного светового раздражителя.

    Регистрация зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн (ПЗВП) отражает в основном электрическую активность макулярной области, поэтому по формированию потенциала можно судить о полноценности развития центрального зрения.

    ПЗВП исследовали у пациентов в очках с полной коррекцией сферического и цилиндрического компонентов и без учета цилиндрического компонента.

    17 пациентам с миопическим сложным астигматизмом ПЗВП исследовали с полной коррекцией в очках и в контактных линзах.

    Для регистрации ЗВП у детей применяли специализированную электрофизиологическую систему «EP-1000 Pro» («Tomey», Германия). Запись ПЗВП у всех детей осуществляли в условиях бодрствования. Ребенок сидел в кресле на расстоянии 1 м до экрана монитора. Регистрацию ЗВП проводили только тогда, когда ребенок фиксировал взгляд на экране. Для записи ЗВП в качестве стимулов использовали предъявляемые с экрана монитора шахматные паттерны с различными размерами составляющих их клеток 60, 20, 8 угл. мин.

    Активный электрод (серебряные или хлорсеребряные чашечки) располагали на 1,5 см выше затылочного бугра по средней линии, индифферентный электрод — на лбу, земляной — на сосцевидном отростке.

    Паттерны предъявляли монокулярно в режиме реверсии с монитора. Освещенность экрана составляла 90 лк, уровень контраста — 80%, с частотой стимуляции 2 Гц, усредняя 50-80 ответов.

    Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ В 1-й группе детей разница между остротой зрения с полной коррекцией по сферическому и цилиндрическому компонентам и полной коррекцией только по сферическому компоненту без учета цилиндрического колебалась от 0,1 до 0,35; во 2-й группе — от 0,15 до 0,55. В обеих группах результаты зависели от вида астигматизма. Наибольшая разница в остроте зрения отмечалась у пациентов с астигматизмом обратного вида и с косыми осями.

    При исследовании ПЗВП отмечалась положительная динамика по амплитуде во всех группах при полной коррекции астигматизма по сравнению с коррекцией только по сферическому компоненту без учета астигматизма. В 1-й группе статистически достоверная разница была выявлена на размеры ячеек паттерн 8 угловых минут, во 2-й группе были получены достоверные различия по амплитуде при регистрации размеров ячеек паттерн на 20 и 8 угловых минут.

    Отсутствие коррекции цилиндрического компонента приводит к снижению остроты зрения и задержке формирования зрительного вызванного потенциала.

    Функциональные результаты зависели и от вида коррекции: очковая или контактная. Статистически достоверной разницы по остроте зрения у пациентов с миопией слабой в очках и КЛ не определялось, однако все пациенты отметили более высокое качество зрения в КЛ, чем в очках. У пациентов со средней и высокой миопией острота зрения в КЛ была выше, чем в очках. Следует отметить, что разница в остроте зрения зависела от величины сферического компонента миопии, чем выше была сфера, тем значительнее была разница.

    При регистрации ПЗВП были получены достоверные различия по амплитуде при регистрации размеров ячеек паттерн на 20 и 8 угловых минут. Значительно большие различия были получены также у пациентов с высокой миопией. В очках происходит значительная задержка формирования потенциала. В КЛ потенциалы формируются более правильные по конфигурации, амплитуде и времени.

    Выводы

    1. Полноценное формирование зрительного анализатора возможно только при адекватной зрительной афферентации. Полная оптическая коррекция аметропии с учетом астигматизма — одно из основных условий для правильного развития зрительных функций.
    2. Контактная коррекция зрения миопии с астигматизмом повышает качество зрения ребенка и способствует формированию более высоких и полноценных зрительных функций при сравнении с очковой коррекцией.
    3. Контактная коррекция зрения обеспечивает постоянство коррекции аномалий рефракции, что также является одним из основных условий для правильного развития зрительных функций.