Влияние внеоперационных факторов риска на частоту развития экспульсивной геморрагии при хирургии катаракты

     Экспульсивная геморрагия (ЭГ) является одним из опаснейших осложнений офтальмохирургии, так как часто сопровождается потерей зрительных функций оперируемого глаза. По данным различных авторов, ее частота составляет от 0,028 до 0,4%. Хирургия катаракты среди факторов, способствующих развитию данного осложнения, занимает второе место и составляет 30% [5 — 7].

    В литературе описаны возможные механизмы развития ЭГ, сроки ее возникновения, меры профилактики и лечения, однако в большинстве своем эти сведения относятся к 70 — 90 гг. прошлого столетия и касаются небольшого количества наблюдений. Последние годы характеризуются, с одной стороны, совершенствованием хирургической техники, с другой — изменениями экологических, социальных и других факторов, что может оказывать определенное влияние на проблему осложнений хирургии катаракты, в том числе и на развитие экспульсивной геморрагии.

    Увеличивает вероятность развития ЭГ возраст, наличие миопии средней и высокой степени, глаукомы и офтальмогипертензии [5, 6]. По мнению К.Б. Першина [5], перечисленные внеоперационные факторы риска могут быть дополнены артериальной гипертонией, генерализованным атеросклерозом, сахарным диабетом, повышенной ломкостью сосудов, проблемами свертывания крови.

    Современная технология факоэмульсификации катаракты с использованием малых разрезов позволяет в большинстве случаев купировать ЭГ на стадии увеальной эффузии и значительно улучшить прогноз для зрения.

    Цель — оценить влияние внеоперационных факторов риска на частоту развития экспульсивной геморрагии при хирургии катаракты.

    Материал и методы

    Клинико — статистические исследования проведены при ретроспективном исследовании за 2009 — 2013 гг. Проведен анализ 14422 историй болезни пациентов, оперированных в ККОБ за этот период. Возраст больных находился в пределах 28 — 87 лет, мужчин было 52,7%, женщин — 47,3%. Все операции проводились по стандартным методикам под местной анестезией в сочетании с седацией (анестезиологическое пособие).

    Результаты и обсуждение

    За период 2009 — 2013 гг. в отделениях ККОБ было выполнено 14422 операции. Из них операции на придаточном аппарате глаза — 3%; хирургическая обработка ран глазного яблока — 3%; антиглаукоматозные операции — 5%; операции на заднем отрезке глаза (витреоретинальная хирургия) — 13%; ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) — 76% (рис.).

    ЭГ наблюдали только у пациентов, оперируемых по поводу катаракты. У 15 пациентов в процессе хирургии катаракты развилась ЭГ в стадии увеальной эффузии, что составило 0,1% среди всех оперированных и 0,14% среди пациентов, оперированных по поводу катаракты. Во всех случаях увеальной эффузии удалось купировать дальнейшее развитие ЭГ и сохранить анатомическую структуру глаза.

    Возраст больных с ЭГ составил 74 — 84 года. В соответствии с классификацией возрастной периодизации (1965 г.) экспульсивное кровотечение более чем в половине случаев (57,9%) развилось у лиц старческого возраста, в 36,8% — пожилого возраста, в 1,7 и 3,6% — у лиц 2 — го зрелого возраста и долгожителей соответственно. Полученные результаты не противоречат традиционно приводимым в литературе.

    Среди больных с ЭГ 93,3% страдали гипертонической болезнью, в 2 — 3,5 раза реже диагностировали ишемическую болезнь сердца и хроническую обструктивную болезнь легких (53%). Сахарным диабетом страдали 46,6% пациентов.

    Среднее значение исходного уровня артериального давления в этой группе больных составило 140 (120 — 160) / 80 (75 — 90) мм рт.ст. Уровень «предстартовой» (предоперационной) гипертензии был равен 160 (130 — 195) / 90 (80 — 100).

    Таким образом, все пациенты с ЭГ имели сопутствующую сердечно — сосудистую патологию и нестабильное артериальное давление.

    Одна из особенностей микроциркуляции глаза состоит в том, что изнутри на стенки интраокулярных капилляров воздействует относительно высокое внутрисосудистое (интравазальное) давление (приблизительно 25 — 30 мм рт.ст.), а снаружи — значительное по сравнению с другими органами внутриглазное (экстравазальное) давление (в норме — 16 — 20 мм рт.ст.). Разность давления по обе стороны стенки сосуда носит название трансмурального давления. Внутри глаза на стенку капилляра действуют противоположно направленные силы: давление крови растягивает стенку капилляра (расширяет его просвет), а давление окружающих тканей и содержимого глазного яблока (экстравазальное давление) влияет прямо противоположно. Воздействие интравазального давления, расширяющего диаметр сосудов, уравновешивается кольцевым (тангенциальным) напряжением сосудистой стенки. При снижении ВГД в глазу в сосудах наблюдается увеличение давления на сосудистую стенку изнутри за счет увеличения кровотока в центральной артерии сетчатки, задних длинных и коротких цилиарных артериях. По данным Е.А. Степанова и В.А. Мачехина [1, 4, 5], снижение ВГД практически нормализует артериальное давление в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и несколько повышает давление в задних коротких цилиарных артериях.

    При факоэмульсификации катаракты снижение ВГД в задней камере глаза происходит только после удаления ядра в момент удаления наконечника из разреза и смещения иридохрусталиковой диафрагмы вперед. При повышении АД в этот момент резко повышается трансмуральное давление в задних коротких цилиарных артериях, что при наличии патологии сосудистой стенки может привести к ее разрыву и экспульсивной геморрагии.

    Можно отметить, что 26,6% пациентов с ЭГ имели диагноз компенсированной открытоугольной глаукомы различных стадий. Среднее значение тонометрического ВГД перед операцией составило 23 (20 — 26) мм рт.ст. Нами не отмечена достоверная связь развития ЭГ при хирургии катаракты с предшествующим высоким уровнем ВГД и наличием в анамнезе первичной открытоугольной глаукомы.

    Большинство наших пациентов с ЭГ имели зрелую или перезрелую катаракту (86,6%), осложненную псевдоэксфолиативным синдромом или подвывихом хрусталика, что удлиняло время операции и при наличии патологии сердечно — сосудистой системы также способствовало повышению риска ЭГ.

    Исходная рефракция оперируемого глаза у пациентов с ЭГ была различной от миопии высокой степени до гиперметропии средней степени, что не позволило выделить какой — либо вид рефракции в качестве доминирующего.

    Выводы

    1. Наиболее значимым внеоперационным фактором, влияющим на частоту развития экспульсивной геморрагии при хирургии катаракты, является сердечно — сосудистая патология у пациентов старческого возраста (74 — 84 года).

    2. Нами не отмечена связь частоты развития экспульсивной геморрагии с исходной рефракцией и наличием открытоугольной глаукомы.