Понятие возрастной нормы постоянно подвергается критике, что не мешает ее широкому применению в медицине [1].
На современном уровне представляется возможным не только визуально оценить изменения в структурах глазного дна, но и применить для этих целей высокотехнологичные неинвазивные методики. Одной из таких методик является лазерная ретинотомография диска зрительного нерва (ДЗН) [2].
В отечественной и зарубежной литературе опубликовано много работ, посвященных исследованию параметров ДЗН как в норме, так и при глаукомном процессе [2, 4, 5]. Многие авторы пытались изучать изменение параметров ДЗН в зависимости от возраста, однако полученные ими данные весьма противоречивы. R. Burk отмечает, что нейроретинальный поясок (НРП) уменьшается с возрастом, в то время как cup/disk area ratio возрастает, а связи между возрастом и площадью ДЗН не выявлено [4]. Это мнение поддерживает D. Poinoosawmy с соавт., отметив прогрессивное уменьшение толщины слоя нервных волокон по краю ДЗН с возрастом [5]. А.В. Куроедов с соавт. (2005) выявил увеличение площади НРП в старшей возрастной группе (более 50 лет) по сравнению с молодыми (30-50 лет) [2]. Но, тем не менее, большинство отечественных и зарубежных работ посвящено именно исследованию ДЗН при глаукоме, что касается изменения топографических параметров ДЗН в процессе старения организма, то здесь данных явно недостаточно.
Выяснение зависимости изменения нервной ткани, к которой относится ДЗН и сетчатка глаза, под влиянием возрастного фактора представляет большой интерес, так как по полученным данным можно делать заключение и о состоянии нервной системы в целом. Ведь совершенно справедливо считается, что глазное яблоко представляет собой вынесенную на периферию часть нервной системы.
Цель — оценка изменения топографических параметров диска зрительного нерва в разных возрастных группах, используя данные, полученные с помощью лазерного сканирующего ретинального томографа (HRT 3).
Материал и методы
В рамках инновационной образовательной программы по приоритетному проекту «Образование» на кафедре глазных болезней РУДН на базе ГКБ № 12 обследовано 523 пациента в возрасте от 35 до 86 лет, куда вошла группа контроля, состоящая из здоровых молодых людей в возрасте от 20 до 26 лет. Пациенты были разделены на 4 группы по возрастному признаку: I группа — от 35 до 54 лет (108 человек, мужчин — 58 человек, женщин — 50 человек); II группа — от 55 до 64 лет (103 человека, мужчин — 54 человека, женщин — 49 человек); III группа — от 65 до 74 лет (162 человека, мужчин — 67 человек, женщин — 95 человек); IV группа — старше 75 лет (115 человек, мужчин — 38 человек, женщин — 77 человек), V группой была группа контроля — лица в возрасте от 20 до 26 лет (35 человек, мужчин — 16 человек, женщин — 19 человек).
Таблица 3 Изменение Cup/disk area ratio в зависимости от возраста
Таблица 4 Изменение mean RNFL thickness в зависимости от возраста
1. Отсутствие серьезной соматической патологии, стадия компенсации (ремиссии) сопутствующей патологии.
2. Отсутствие значимых вредных привычек.
3. Острота зрения исследуемого глаза с коррекцией не менее 0,3-0,4.
4. Данные измерения передне-задней оси глаза (ПЗО) — в пределах 22-24 мм.
5. Достаточная прозрачность преломляющих сред глаза.
Параметры исключения из исследования:
1. Наличие в анамнезе серьезных профвредностей (химическое производство, радиация).
2. Наличие миопии выше —3,25 дптр, гиперметропии — выше +2,5 дптр, астигматизма — выше ±1,25 дптр.
3. Наличие установленных офтальмологических диагнозов: глаукомы, атрофии зрительного нерва, центральной хориоретинальной дистрофии, а также острых состояний: острых воспалительных заболеваний, острых ишемических заболеваний глаз.
4. Травмы глаза в анамнезе.
5. Наличие амблиопии и косоглазия.
6. Наличие большого или малого ДЗН (согласно принятой норме).
7. Длительный прием стероидных и гормональных лекарственных препаратов.
Качественную и количественную оценку ДЗН проводили с помощью ретинального томографа HRT 3.
Нами оценивались 5 наиболее, на наш взгляд, ценных и показательных параметров при изучении состояния нервной ткани.
1. RA (rim area) — площадь нейроретинального пояска (норма 1,31-1,96 мм2 ).
2. RV (rim volume) — объем нейроретинального пояска (норма 0,30-0,61 мм3 ).
3. Cup/disk area ratio — соотношение площади диска зрительного нерва к экскавации (норма 0,07-0,30).
4. Mean RNFL thickness — средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (норма 0,20-0,32 мм).
5. RNFL cross-sectional area — площадь поперечного сечения слоя нервных волокон (норма 0,99-1,66 мм3).
Для оценки корреляционной связи количественных вариант вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (r). Коэффициент корреляции имеет смысл только при линейной связи и принимает значение от —1 до +1. Если r=0, то варианты считались независимыми. Чем ближе значения r приближались к единице, тем сильнее была зависимость между вариантами.
r≤0,25 — слабая корреляция; 0,25<r≤0,75 — умеренная корреляция; r>0,75 — cильная корреляция. При анализе полученных данных в расчет брали значения r≥0,5, тогда считали взаимосвязь между двумя параметрами статистически значимой.
Результаты
В нижеследующем ряде таблиц отображены изменения оцениваемых показателей по группам.
При анализе полученных результатов можно сделать заключение, что параметр RA очень слабо изменяется с возрастом (табл. 1). Это подтверждается подсчетом коэффициента корреляции между возрастным показателем и значением RA. Коэффициент корреляции (r)=—0,11, при p<0,05, что соответствует слабой обратной корреляционной зависимости, т.е. при увеличении возраста уменьшается значение RA. Но согласно полученному коэффициенту корреляции такая зависимость не является статистически значимой.
При оценке полученных данных можно сделать следующее заключение: параметр RV имеет тенденцию к изменению, а именно уменьшению значения в зависимости от возраста, но очень незначительную (табл. 2). Это подтверждается подсчетом коэффициента корреляции между возрастным показателем и значением RV. Коэффициент корреляции r=—0,14 при p<0,05, что соответствует слабой обратной корреляционной зависимости и не является статистически достоверным.
Анализируя полученные данные, можно отметить, что явной является динамика увеличения значения параметра Cup/disk area ratio по сравнению с группой контроля (табл. 3). Но при этом между второй и третьей группами различия не выявлено. Коэффициент корреляции r=0,13 при p<0,05, что соответствует слабой прямой корреляционной зависимости, т.е. при увеличении возраста увеличивается значение Cup/disk area ratio, но согласно полученному коэффициенту корреляции эта зависимость статистически недостоверна.
При анализе полученных данных выявляется явная закономерность в уменьшении среднего значения mean RNFL thickness при увеличении возрастного показателя (табл. 4). Это подтверждается подсчетом коэффициента корреляции между показателем возраста и значением mean RNFL thickness. Коэффициент корреляции r=—0,76 при p<0,05, что соответствует сильной обратной корреляционной зависимости, т.е. при увеличении возраста снижается значение mean RNFL thickness.
При оценке полученных данных отмечается определенная закономерность в уменьшении среднего значения RNFL cross-sectional area при увеличении возрастного показателя (табл. 5). Это подтверждается подсчетом коэффициента корреляции между возрастным показателем и значением RNFL cross-sectional area. Коэффициент корреляции r=—0,44 при p<0,05, что соответствует умеренной обратной корреляционной зависимости, т.е. при увеличении возраста снижается значение RNFL cross-sectional area.
При этом среднее значение площади поперечного сечения нервных волокон в четвертой группе даже незначительно ниже установленной нормы для данного параметра.
Выводы
1. В ходе процесса старения происходят структурные изменения ДЗН. Некоторые из оцененных нами параметров можно использовать в качестве маркеров возрастных изменений, другие же не являются показательными и подвержены незначительным изменениям в ходе геронтологических изменений. 2. Наиболее статистически достоверным оказался параметр mean RNFL thickness. Значение RNFL cross-sectional area тоже статистически достоверно изменяется при старении, но оказалось менее значимо. 3. Параметр Cup/disk area ratio является показательным и меняется более значительно у лиц старших возрастных групп, а именно после 75 лет. В более раннем возрастном интервале изменение данного параметра не достоверно. 4. Такие параметры, как RV и RA, по нашим данным, нельзя считать маркерами возрастного процесса, так как их изменение в разных возрастных группах статистически не достоверно.
