Согласно данным всемирной организации здравоохранения, катаракта лидирует среди заболеваний, являющихся причиной обратимой слепоты в мире.
На сегодняшний день малый разрез, минимально индуцированный послеоперационный астигматизм, кратковременность операции, минимальный риск интра- и послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация и полное восстановление трудоспособности пациентов сделали факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокуляной линзы (ФЭК+ИОЛ) «золотым стандартом» в хирургии катаракты. В последние несколько лет внимание исследователей привлекает гипотензивный эффект этой операции (S. Pradhan, C.T. Leffler, M. Wilkes et al.; Huang G., Gonzalez E., Lee R.; Kim M., Park K.H., Kim T.W.).
Изменение ВГД у пациентов с возрастной катарактой после ФЭК+ИОЛ
Многими авторами ранее уже был доказан гипотензивный эффект ФЭК+ИОЛ у пациентов с возрастной катарактой в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (Малюгин Б.Э. 2002; Shingleton B.J., Laul A., 2008; Bhallil S., Andalloussi I.B. 2009; Plange N., Rennings C., 2011).
По данным Plange N. с соавт. и S. Pradhan с соавт. выявлено снижение офтальмотонуса от 3,1 до 4,54 мм рт.ст. у более 2/3 пациентов с возрастной катарактой и исходно нормальным уровнем ВГД в первые сутки после ФЭК + ИОЛ. Эти же исследователи одновременно отмечают рост уровня внутриглазного давления (ВГД) у 9%- 22% пациентов. Наряду с этим, проведенное динамическое наблюдение de Freitas Valbon B., с соавт. пациентов с возрастной катарактой после ФЭК+ИОЛ не показало достоверной разницы между до- и послеоперационным уровнем ВГД в течение месяца после операции.
Huang G. и соавт. выявили достоверное снижение уровня ВГД после ФЭК +ИОЛ у 73 пациентов с возрастной катарактой и офтальмогипертензией (необходимо уточнить, что термин «офтальмогипертензия» в зарубежной литературе используют в тех случаях, когда при трех последовательных измерениях внутриглазного тонуса истинное ВГД равно или более 21 мм рт. ст., а также отсутствуют глаукоматозные изменения диска зрительного нерва). Данные о более выраженной редукции ВГД после операции были представлены в многоцентровом исследовании Ocular Hypertension Treatment Study, в котором под наблюдением находилось 63 пациента с офтальмогипертензией и катарактой. Всем пациентам была проведена ФЭК+ИОЛ. Контролем служили 743 факичных глаза с таким же исходным офтальмотонусом. По полученным результатам хирургия катаракты снизила ВГД у пациентов с нелеченой офтальмогипертензией в среднем на 17% в течение всего срока наблюдения (более 3 лет) по сравнению с контролем (уровень ВГД после операции практически не изменился).
Рис. 1 Схематическое изображение угла передней камеры
Рис. 2 Оптическая когерентная томография переднего отрезка
Полученные данные указывают на то что, не у всех пациентов с катарактой и офтальмогипертензией имеется гипотензивный эффект после ФЭК+ ИОЛ в отдаленном периоде после операции.
Наиболее выраженный гипотензивный эффект операции ФЭК + ИОЛ авторы отмечают на глазах с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС). Это подтверждают работы Rao А. и Sufi A.R с соавт., в которых они сравнили две группы пациентов после ФЭК+ИОЛ на фоне ПЭС и с его отсутствием. Снижение уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ было достоверно более выраженным в группе с ПЭС и через 6 месяцев составило от 4,5 до 7 мм рт. ст. (для сравнения в выше приведенных работах снижение уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ без ПЭС не превысшало 4,5 мм рт.ст.). Интересным фактом в работе доктора Rao А. стало измерение суточных колебаний ВГД у каждого пациента до операции и в отдаленном послеоперационном периоде (через 2 и 4 месяца). Максимальное пиковое значение ВГД после ФЭК +ИОЛ у пациентов с ПЭС снизилось с 26±3,2 мм рт. ст. до 19±1,2 мм рт. ст. (p<0.01). По мнению автора, следует использовать ФЭК + ИОЛ с целью уменьшения суточных колебаний офтальмотонуса у пациентов с катарактой и ПЭС, что может быть дополнительной профилактикой развития псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ). Нужно отметить, что по результатам аналогичной работы Kim K S, с соавт., проведенной в 2009 на глазах с возрастной катарактой установлено, что изменений в суточных кривых пациентов не выявлено. Следовательно, можно предположить, что снижение суточных колебаний после ФЭК+ИОЛ более характерно для пациентов с ПЭС.
Изменение ВГД у пациентов с открытоугольной глаукомой и катарактой после ФЭК+ИОЛ
Пациенты с катарактой и глаукомой всегда представляют серьезную проблему для офтальмохирургов. В зависимости от тяжести каждого заболевания существуют три возможности лечения этой сочетанной патологии: одномоментная комбинированная хирургия (ФЭК+ИОЛ с антиглаукомным компонентом), этапная хирургия глаукомы и катаракты, изолированная ФЭК+ИОЛ для пациентов со стабилизированным глаукомным процессом.
Чаще офтальмохирурги делают выбор в пользу ФЭК +ИОЛ при катаракте, существенно ухудшающей остроту зрения, на фоне как гипотензивной терапии, сохраняющей ВГД в пределах нормальных значений. В таких случаях, ФЭК+ИОЛ выполняется в первую очередь, с последующей антиглаукомной операцией, если в этом возникает необходимость.
По литературным данным достаточно выраженный гипотензивный эффект изолированной ФЭК+ИОЛ отмечается у пациентов с осложненной катарактой и первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Yudhasompop N и Wangsupadilok B. в группе с хорошо контролированной глаукомой провели ретроспективный анализ данных 2004 -2009 гг. 60 пациентов с катарактой и ПОУГ, с неосложненной ФЭК+ИОЛ в анамнезе (при этом авторы не указывают стадий глаукомного процесса). По их наблюдению, среднее снижение ВГД составило 4,5 мм рт.ст. (р<0,01), а у 20% этих пациентов полностью был отменен гипотензивный режим. Некоторые авторы отмечают, что ожидаемый гипотензивный эффект от ФЭК+ИОЛ у пациентов с ПОУГ зависит от предоперационного уровня ВГД: чем выше предоперационный офтальмотонус, тем выраженнее его редукция после операции (Расин О.Г., Савченко А.В. и д.р.; Augustinus C. J., Zeyen T.).
Несмотря на то, что у офтальмологов есть основания предполагать, что в отдаленном периоде, у пациентов с катарактой и ПОУГ имеется гипотензивный эффект ФЭК+ИОЛ, нельзя забывать о том, что эти больные являются группой риска по развитию транзиторной офтальмогипертензии (Kandarakis A., Soumplis V., et al. 2010; Pradhan S., Leffler C.T. et al.; Guan H., Mick A., 2013). По данным работы Fogagnolo и соавт., у 120 пациентов с осложненной катарактой и хорошо контролируемой ПОУГ после проведенной ФЭК+ИОЛ у половины - было отмечено повышение уровня ВГД (р<0,001) в четырех измерениях в первые сутки после операции, а у 20% больных был зафиксирован подъем ВГД более 30 мм рт. ст. (по Гольдману). В это же время в контрольной группе (возрастная катаракта) был отмечен незначительный подъем ВГД в первые 6 часов после вмешательства (p<0,01) (предел повышения авторами не указан), с его нормализацией в дальнейшем.
Рис. 3 УБМ изображение глаза с ЗУГ с блокадой УПК, индуцированной хрусталиком.
Рис. 4 А: Структуры передней камеры до проведения ФЭК+ИОЛ; B: Структуры передней камеры после проведения ФЭК+ИОЛ.
ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой и ПОУГ может давать временный, не стойкий гипотензивный эффект в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, не исключающий прогрессирование глаукоматозного процесса вдальнейшем. Поэтому нужно всегда подходить с осторожностью к пациентам с этой сочетанной патологией и рассматривать целесообразность выполнения комбинированного лечения ФЭК+ИОЛ с антиглаукоматозным компонентом, который обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект (Giovanni Taibbi и Gianmarco Vizzeri).
Не совсем однозначные данные получила Татевосян А. А. при изучении частоты повышения ВГД после ФЭК+ИОЛ на 58 глазах с осложненной катарактой и ПОУГ I-III стадий и дооперационным ВГД, не превышающим толерантное давление. Проведенный анализ показал снижение офтальмотонуса в среднем на 2,4±1,8 мм рт. ст. в 51,7 % случаев, его повышение в среднем на 4,3±0,8 мм рт. ст. в 3,5 %, а его стабильность в 44,8 % случаев.
Коваленова И. В. с соавт. при проведении анализа влияния ФЭК + ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с ПОУГ I-III стадий, получили данные, свидетельствующие о то, что выраженность гипотензивного эффекта зависит от стадии глаукомы: в ранних стадиях глаукомного процесса он более выраженный и продолжительный, а в далекозашедшей стадии - менее существенный и стойкий. Авторы объясняют этот факт снижением пластичности структур передней камеры, что выражается ограничением возможности расширения угла передней камеры и меньшем ее углублении в послеоперационном периоде. Эти результаты косвенно подтверждают, что изменение взаиморасположения структур передней камеры глаза играет важную роль в проявлении гипотензивного эффекта после ФЭК+ИОЛ.
Результаты некоторых исследований показывают, что наиболее выраженный гипотензивный эффект наблюдается у пациентов с ПЭГ. Так группа авторов исследовала влияние ФЭК+ИОЛ у больных с катарактой и некомпенсированной ПЭГ на максимальном гипотензивном режиме. Группу сравнения составили пациенты с катарактой и ПОУГ (Расин О.Г., Савченко А.В. и д.р.). По их данным в течение года после операции более выраженная редукция ВГД наблюдалась у пациентов с ПЭГ (32,4%), в отличие от глаз с ПОУГ (27,6%).
Многие авторы указывают на возможность уменьшения гипотензивной терапии после ФЭК+ИОЛ у пациентов с осложненной катарактой и ОУГ (уменьшение количества и / или дозы препаратов) (Расин О.Г., Савченко А.В. и д.р.; Татевосян А. А.), В то же время Kim M. С соавт. не выявили достоверной разницы в гипотензивном режиме у пациентов не только с ПОУГ, но и закрытоугольной глаукомой (ЗУГ) до и после операции.
Таким образом, у пациентов с катарактой и ОУГ остается дискутабильным вопрос о возможности изолированного влияния ФЭК+ИОЛ на стойкое снижение уровеня ВГД в послеоперационном периоде. Так Giovanni Taibbi и Gianmarco Vizzeri считают, что необходим дифференцированный и индивидуальный выбор хирургической тактики у пациентов с катарактой и глаукомой, в котором следует учитывать такие факторы, как стадию глаукомы, опыт и мастерство хирурга, анализ затрат и выгод от операции. В глазах с начальной стадией глаукомы и компенсированным ВГД при ФЭК+ИОЛ может иметь свои преимущества в контроле уровня ВГД. Конечно, при отсутствии компенсации ВГД, максимальном гипотензивном режиме, развитом и далеко зашедшем глаукомном процессе следует рассмотреть возможность выполнения комбинированного лечения катаракты и ОУГ, поэтому необходим индивидуальный подход в лечении каждого пациента. В большинстве случаев необходим дифференцированный подход для определения наилучшего хирургического решения вопроса: выбор между ФЭК+ИОЛ и комбинированной хирургией (Франковска –Герлак М. З. 2008; Augustinus CJ, Zeyen T.). Стоит заключить, что невозможно дать единые рекомендации по выбору хирургической тактики ведения пациентов с этой сочетанной патологией.
Причины и механизмы снижения ВГД после ФЭК с имплантацией ИОЛ
Среди теорий, объясняющих механизмы снижения уровня ВГД после ФЭК +ИОЛ нужно отметить 2 основных: биохимическую и анатомическую. Первая теория подразумевает, что воспалительная реакция, индуцированная ФЭК+ИОЛ может снизить продукцию водянистой влаги, или альтернативно повысить увеосклеральный отток при помощи активации медиаторов воспаления (простогландиновый механизм). Однако стоит отметить, что данный механизм может действовать только в раннем послеоперационном периоде, т.к. в отдаленном периоде иммунный ответ от вмешательства угасает.
В настоящее время анатомическая теория, заключающаяся в топографических изменениях параметров переднего отрезка глаза после ФЭК+ИОЛ, все больше привлекает внимание ученых. К факторам позволяющим ФЭК+ИОЛ воздействовать на уровень ВГД в отдаленном периоде после операции можно отнести углубление передней камеры после удаления нативного хрусталика, наличие тонкой конфигурации ИОЛ, отсутствие аккомодации артифакичного глаза, при которой происходит открытие угла передней камеры, что приводит к снижению продукции водянистой влаги, расширению трабекулярной сети и шлеммова канала, тем самым улучшая отток водянистой влаги из передней камеры (Mansberger S.L., Gordon M.O.). На сегодняшний момент в литературе не существует убедительных доказанных отдельных механизмов, которые могут объяснить снижение уровня ВГД в послеоперационном периоде, что свидетельствует об актуальности поиска конкретных значимых параметров для прогнозирования изменения уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ.
Данные говорящие в пользу анатомической теории редукции ВГД после ФЭК+ИОЛ приведены в работе Lee R.Y. и соавт., которыми были исследованы соотношения изменения уровня ВГД и биометрических параметров переднего сегмента после ФЭК+ИОЛ у лиц с возрастной катарактой. Исследователи отметили наличие корреляции между снижением ВГД после ФЭК+ИОЛ и степенью открытия угла передней камеры и степенью ее углубления. По мнению S. Pradhan, C.T. c cоавт., большая диафрагмальная площадь поперечного сечения или более выпуклая конфигурация радужной оболочки достоверно связаны со снижением уровня ВГД после операции и могут служить предикторами послеоперационного уровня давления. Huang G. и соавт. для определения причин редукции ВГД в своей работе вводят условный параметр-расстояние открытия угла передней камеры, определяемый при помощи передней оптической когерентной томографии (ОКТ), и равняющийся перпендикуляру от задней поверхности роговицы, опущенному из точки находящейся в 500 мк от трабекулярной сети до склеральной борозды передней поверхности радужки (схожий параметр был применен Pavlin C.J., с соавт. 1991 в ультразвуковой биомикроскопии) (рис. 1). По данным авторов расстояние открытия угла и свод хрусталика (рис. 2) тесно коррелируют со снижением уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ. Приведенные авторами рисунки перекликается с рядом отечественных работ, выполненных под руководством профессора Егоровой Э.В. (Саруханян А. А. 2007; Егорова Э.В., Файзеева У.С. 2009; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Шермухамедов А.А. и д.р. 2009), которые впервые доказали возможность наличия системы сегментарных блоков в одном глазу (рис. 3). А данные УБМ наглядно демонстририруют эффект ФЭК+ИОЛ на глазах с явлением хрусталикового блока. При помощи ОКТ, (рис. 4) в работе Huang G. и соавт., показано изменение взаиморасположения структур передней камеры до и после ФЭК+ИОЛ.
Следует отметить, что в литературе существует мнение об отсутствии корреляционной связи между уровнем послеоперационного ВГД, толщиной хрусталика и глубиной передней камеры у пациентов с открытоугольной глаукомой после ФЭК +ИОЛ (Yudhasompop N, Wangsupadilok B.).
На данный момент для практикующего врача нет четких анатомических параметров, которые могут достоверно, указать на снижение ВГД после ФЭК+ИОЛ.
Отдельным вопросом в офтальмологии всегда стояло снижение уровня ВГД у пациентов с катарактой и закрытоугольной глаукомой (ЗУГ) после ФЭК+ ИОЛ. Чтобы исследовать этот вопрос группа авторов из Сеула решила сравнить разницу между биометрическими параметрами переднего отрезка с послеоперационным уровнем ВГД у пациентов с открытоугольной и закрытоугольной глаукомой (Kim M., Park K.H., Kim T.W.). Для оценки изменений переднего отрезка глаза всем пациентам проводилась ОКТ до и после ФЭК+ ИОЛ. Глубина передней камеры и параметры ее угла существенно увеличились после операции в группе с ЗУГ, а в группе ПОУГ практически не изменились (p<0,001) (рис. 5). Редукция ВГД после операции также была более выраженой в группе с ЗУГ (р = 0,018), а в группе с ПОУГ значимой разницы по уровню ВГД выявлено не было. Предполагается, что у пациентов с ЗУГ при прогрессировании катаракты происходит выраженное увеличение объема хрусталика. Это приводит, по мнению авторов, к частичному зрачковому блоку, сужению угла передней камеры, и уменьшению глубины передней камеры, и в итоге, к необратимому нарушению оттока водянистой влаги через дренажные пути. Удаление нативного хрусталика позволяет устранить перечисленные механизмы, позволяет осуществить хороший отток через трабекулярную сеть. При этом демонстрируемые данные ОКТ, характерны для хрусталикового блока, при котором как показано отечественными исследователями (Егорова Э.В., Файзеева У.С. 2009) ФЭК+ИОЛ является патогенетически обоснованным методом лечения ЗУГ.
Резюме
Нельзя сделать однозначное заключение о степени гипотензивного эффекта после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой. В раннем и отдаленном периоде у большинства пациентов присутствует гипотензивный эффект после операции. Все исследователи сходятся во мнении, что он более выражен у пациентов с первичной офтальмогипертензией. У пациентов с осложненной катарактой и ПОУГ прослеживается та же закономерность. Часть исследователей сходится во мнении, что имеется четкая связь между стадией глаукоматозного процесса и степенью снижения уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ: чем более развитая стадия глаукомы, тем менее выраженный гипотензивный эффект. Снижение послеоперационного офтальмотонуса у пациентов с ПЭС значительно больше, чем у пациентов с возрастной катарактой. Подобная тенденция прослеживается у пациентов с пседоэксфолиавтиной глаукомой, что наводит на мысль об определении места ФЭК+ИОЛ в алгоритме лечения пациентов с этой резистентной, плохо контролируемой патологией.
Важно, что гипотензивный эффект более выражен на глазах пациентов с ЗУГ, чем с открытоугольной. Все большее число офтальмохирургов рассматривают ФЭК+ИОЛ в алгоритме лечения ЗУГ с хрусталиковым блоком, как основной этап лечения этой патологии.
Изменение взаимоотношения анатомо-топографических структур переднего отрезка глаза после операции позволяет предположить наличие взаимосвязи между уровнем офтальмотонуса и структурами переднего отрезка глаза. Окончательное понимание патофизиологических механизмов воздействия ФЭК на уровень офтальмотонуса позволит определить место экстракции катаракты в алгоритме ведения пациентов с катарактой, офтальмогипертензией и глаукомой.
