25 мая 2025 года в рамках XXXI международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» им. проф. С.Ю. Астахова при поддержке компании «Бауш Хелс» был проведен сателлитный симпозиум, посвященный воспалительным заболеваниям глаз. С докладами по программе симпозиума выступили д.м.н., профессор Дмитрий Юрьевич Майчук (Москва), к.м.н., доцент Галина Мэлсовна Чернакова (Москва) и д.м.н., профессор Мария Андреевна Ковалевская (Воронеж).
«Какими бы хорошими специалистами мы ни были, мы не можем успешно бороться с заболеваниями глаз без эффективных препаратов, которые создают для нас фармацевтические компании, – признал Дмитрий Юрьевич Майчук, открывая заседание симпозиума. – «Bausch + Lomb» – это одна из самых крупных и старейших компаний в мире, специализирующаяся в области офтальмологии. Она занимает значимую долю на мировом фармакологическом рынке и владеет одной из самых мощных исследовательских баз. Bausch + Lomb всегда разрабатывала эффективные, реально работающие препараты. В России нет ни одного офтальмолога, кто не знал и не ценил бы Корнерегель, Флоксал, Индоколлир, Артелак и множество других препаратов этой компании. Сотрудники «Bausch + Lomb» продолжают создавать новые препараты.
Сегодня я рад представить два абсолютно новых для России лекарственных препарата от компании «Bausch + Lomb»: Безиванс® и Лотемаксин.
Безиванс
Говоря о лечении инфекций, врачи всегда настаивают на применении самых современных антибиотиков. Однако в офтальмологии новые антибиотики появляются нечасто. Уже много лет офтальмологи широко используют тобрамицин, лево- и моксифлоксацин, и, естественно, растет количество резистентных к ним штаммов микроорганизмов. «С огромным удовольствием информирую врачей о том, что с середины июня 2025 года в аптеках России стал доступен принципиально новый антибиотик Безиванс®, – сказал Дмитрий Юрьевич. – Надеюсь, благодаря ему мы сможем забыть о резистентности как минимум на ближайшее десятилетие». Безиванс® (безифлоксацин) – первый и единственный в России хлорфторхинолон, предназначенный для применения только в офтальмологической практике (рис. 1).
Механизм действия
Безифлоксацин вызывает летальные поломки в бактериальной ДНК, воздействуя на ДНК-гиразу и ДНК-топоизомеразу IV. Двойная галогенизация в положениях C6 и C8, а также аминоазепинильная группа в положении C7 обуславливает широкий спектр антибактериальной активности. Препарат активен в отношении и грамположительных, и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе в отношении Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и даже Pseudomonas aeruginosa.
Проницаемость в ткани и продолжительность действия
Благодаря модифицированной химической формуле препарат очень быстро проникает в ткани глаза. Proksch JW с коллегами отметили, что проницаемость безифлоксацина в ткани глаза кроликов в 10 раз выше, чем проницаемость гати- и моксифлоксацина, поэтому бактерицидное действие безифлоксацина наступает быстрее, чем действие гатифлоксацина или моксифлоксацина, и в более низких концентрациях (2010). Кроме того, безифлоксацин обладает большой продолжительностью действия: концентрация препарата в слезной пленке остается выше, чем значения минимальной подавляющей концентрации для большинства глазных патогенов в течение минимум 12 часов (рис. 2). «С практической точки зрения это означает, что если пациент закапает каплю Безиванса® утром, то вечером эта капля все еще будет продолжать работать, а клинический эффект мы получим даже не на следующий день, а уже к концу первого дня применения, – пояснил Дмитрий Юрьевич. – А ещё нам не нужно будет так тщательно как раньше следить за тем, чтобы пациент соблюдал режим».
Показания к применению
- взрослым и детям старше 1 года;
- для лечения бактериального конъюнктивита, вызванного чувствительными к безифлоксацину микроорганизмами.
Режим дозирования
- по 1 капле в конъюнктивальный мешок 3 раза в сутки с интервалом не менее 4 часов и не более 12 часов в течение 7 дней.
Переносимос
Рис. 3. «Мягкий» стероид Лотемаксин (лотепреднол): мощное противовоспалительное действие без побочных эффектов
Рис. 4. В отличие от дексаметазона и преднизолона, у лотепреднола низкий риск повышения ВГД
Безифлоксацин менее токсичен, чем моксифлоксацин. Переносимость безифлоксацина хорошая: Garg P с соавторами (2015) наблюдали за 123 пациентами с конъюнктивитом; при этом нежелательные явления возникли только у 3,3% пациентов, использовавших для лечения безифлоксацин, и у 4,8% пациентов, использовавших моксифлоксацин.
Резистентность
Безифлоксацин – препарат из группы фторхинолонов, его пока не относят к какому-либо поколению, так как он был разработан исключительно для офтальмологии. Это совершенно новый препарат, к которому бактерии еще не сформировали резистентность. Более того, так как препарат предназначен только для использования в офтальмологии, резистентность к нему не может прийти из общей практики, как это произошло, например, с ципрофлоксацином и многими другими антибиотиками. «Уверен, что применение инновационного антибиотика Безиванс® позволит нам еще более эффективно бороться с глазными инфекциями», – подытожил Дмитрий Юрьевич.
Лотемаксин
Выбор глазных капель с глюкокортикостероидами в России невелик: это, прежде всего, дексаметазон, а также недавно появившийся на рынке фторметолон с более слабым противовоспалительным действием. Известно, что традиционными побочными эффектами кортикостероидов в офтальмологии являются повышение внутриглазного давления (ВГД), индукция глаукомы, формирование катаракты и уязвимость к инфекциям. Для преодоления этих побочных эффектов были разработаны модифицированные, «мягкие» стероиды. Они сохраняют противовоспалительное действие, характерное для традиционных кортикостероидов, но, благодаря быстрому распаду на неактивные метаболиты после проявления своей активности, имеют лучший профиль безопасности. Компания «Bausch + Lomb» провела кропотливую работу и модифицировала преднизолон, который широко используется в общей практике, создав уникальное вещество – лотепреднол (рис. 3).
Хлорметиловый эфир преднизолона лотепреднол вызывает такой же мощный противовоспалительный эффект, как преднизолон, но не дает столь выраженных побочных эффектов. У лотепреднола ниже, чем у преднизолона риск повышения ВГД, так как он быстро метаболизируется локальными эстеразами роговицы и длительно не экспозируется в водянистой влаге. У лотепреднола ниже риск развития катаракты, так как он не образует основания Шиффа и не формирует ковалентные связи с белками хрусталика. С 1998 г. по 2016 г. в общемировой базе данных, описывающих нежелательные явления лотепреднола, было зарегистрировано всего 12 случаев катаракты. Это означает, что лотепреднол более безопасный препарат, чем преднизолон и дексаметазон.
Сродство к глюкокортикоидным рецепторам у лотепреднола в 4,3 раза выше, чем у дексаметазона. Кроме того, лотепреднол имеет в 10 раз большую, чем у дексаметазона, липофильность, что усиливает проницаемость препарата в ткани. Это означает, что лотепреднол обещает быть более эффективным препаратом, чем дексаметазон, в том числе в заднем сегменте глаза. В состав препарата Лотемаксин кроме лотепреднола входит повидон. Это дает ему значительное преимущество, так как кортикостероиды обычно сушат глазную поверхность, а повидон в составе Лотемаксина уменьшает сухость и делает лечение более комфортным.
Показания к применению
- взрослым пациентам с 18 лет;
- лечение аллергического конъюнктивита;
- лечение переднего увеита;
- противовоспалительная терапия после операции экстракции катаракты.
Механизм действия
Лотепреднол связывается с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами и запускает геномные эффекты (регулирует транскрипцию генов, участвующих в воспалении) и клеточные эффекты (уменьшает миграцию и активацию лейкоцитов в очаге воспаления). Кроме того, он ингибирует медиаторы воспаления, подавляет синтез простагландинов и лейкотриенов
Рис. 5. Нетилмицин – сильный антибиотик: он активен в том числе в отношении синегнойной палочки, метициллин-резистентных стафилококков, коагулазонегативных стафилококков и энтеробактерий
Рис. 6. Нетилмицин значительно менее токсичен, чем ципрофлоксацин и тобрамицин
Результаты клинических исследований
Применение лотепреднола ассоциируется с низкой частотой повышения ВГД.
Клинически значимое повышение ВГД наблюдалось только у 0,8% пациентов (14/1725), получавших краткосрочное лечение лотепреднолом (менее 28 дней) и у 1,5% пациентов (21/1386), получавших долгосрочное лечение лотепреднолом (более 28 дней) (Sheppard JD et al, 2016) (рис. 4).
Мария Александровна Ковалевская добавила, что, работая с лотепреднолом с 2008 года, она не встречала повышения ВГД ни у одного пациента: «Мы назначали лотепреднол, в том числе и больным глаукомой. Конечно, мы следили за тем, чтобы глаукома была компенсированной, а курс терапии кортикостероидами не затягивался, но повышения ВГД, которое было бы ассоциировано с применением лотепреднола, мы не наблюдали ни разу, даже у больных глаукомой».
Лотепреднол демонстрировал сопоставимую с преднизолоном эффективность по снижению выраженности симптомов при поллинозном кератоконъюнктивите и более высокую эффективность по сравнению с фторметолоном (Oner V et al, 2012). Лотепреднол значительно мощнее, чем фторметолон борется с зудом, покраснением глаз, слезотечением и ощущением инородного тела.
Лотепреднол уже давно применяется в практике по всему миру. Молекула лотепреднола этабоната была синтезирована сотрудниками компании «Bausch + Lomb» в 1992 году, а в 1998 году препарат получил одобрение американской FDA. С тех пор он заслужил признание офтальмологов и теперь, наконец, зарегистрирован в России.
Неттацин и Неттависк
Дмитрий Юрьевич напомнил еще об одном относительно новом для России антибиотике – нетилмицине.
Нетилмицин – полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия. Относится к третьему поколению аминогликозидов (для сравнения: тобрамицин и гентамицин относятся ко второму поколению). Нетилмицин снижает барьерные функции клеточных мембран и вызывает гибель микроорганизмов. Препарат выпускается в виде глазных капель (Неттацин) и глазной мази (Неттависк). Как отметил Дмитрий Юрьевич, мазь чаще назначают детям, которым сложно часто закапывать капли и пациентам с блефаритами. Галина Мэлсовна Чернакова, специализирующаяся на лечении офтальмогерпеса дополнила: «Поскольку герпес часто проявляется на фоне иммуносупрессии, мы часто видим у наших пациентов сопутствующие очаги инфекции в носоглотке, зубах и т.д.
Эта инфекция оказывается и конъюнктивальной полости. Поэтому в схему лечения офтальмогерпеса должны обязательно входить и антибиотики. Сейчас мы используем один из самых современных антибиотиков нетилмицин. Мне нравится мазь Неттависк с нетилмицином – она проявляет свое действие в течение всей ночи. Нетилмицин – сильный антибиотик: он действует даже против синегнойной палочки и перекрывает почти весь спектр возбудителей, включая метициллин-резистентные стафилококки, коагулазонегативные стафилококки и энтеробактерии (рис. 5). Конечно, нас волнует проблема токсичности, так как при офтальмогерпесе ткани глаза уже значительно страдают. Однако нетилмицин значительно менее токсичен, чем, например, ципрофлоксацин, моксифлоксацин или тобрамицин» (Александрова О.И. с соавт., 2015) (рис. 6).
Корнерегель и Артелак Баланс
Продолжив тему офтальмогерпеса, Галина Мэлсовна отметила, что герпес, как правило, поражает все слои роговицы, включая эпителий. В исходе герпеса может сформироваться помутнение роговицы, но, возможно, оно будет не столь выраженным, если правильно заботиться о глазной поверхности.
Для реабилитации роговицы нужны особые средства. При эпителиопатии показано назначение декспантенола (Корнерегель), который дозозависимо сти
Рис. 7. Чувствительность бактерий глазной поверхности к нетилмицину выше, чем к моксифлоксацину, левофлоксацину, офлоксацину и тобрамицину
Рис. 8. У НПВС и кортикостероидов разные точки приложения: НПВС блокируют фермент циклооксигеназу, а кортикостероиды ингибируют фосфолипазу А
Корнерегель широко используется после травм, а также при лечении многих воспалительных процессов в глазу.
Еще одно средство для восстановления роговицы – Артелак Баланс – содержит гиалуроновую кислоту 0,15%, протектор роговицы и витамин В12. Гиалуроновая кислота притягивает влагу, способствуя восстановлению водного слоя слезной пленки.
Протектор (полиэтиленгликоль) – пленкообразующий полимер, который продлевает увлажняющее действие гиалуроновой кислоты. Витамин В12 защищает клетки поверхности глаза от повреждений, вызванных свободными радикалами. Витамин В12 важен для регенерации нервных волокон в роговице. Здоровые нервные окончания синтезируют и выделяют нейротрофические факторы, которые способствуют правильному делению клеток и закрытию дефекта роговицы, усиливают адгезию между клетками, а также способствуют нормализации слезовыделения и мигательного рефлекса.
В завершение симпозиума, Мария Александровна Ковалевская подняла тему острого и хронического воспаления. Почему острое воспаление переходит в хроническую форму? Как мы можем влиять на этот процесс? Механизмы развития хронического воспаления включают недостаточную элиминацию патогенов, нарушение иммунного ответа, аутоиммунные реакции и, наконец, ремоделирование тканей, фиброз и необратимые структурные изменения. «К нам часто обращаются пациенты с хроническим воспалением в глазу, которые уже перепробовали самые разные варианты лечения, – сказала Мария Александровна. – И тем не менее, мы нередко обнаруживаем у них длинный «бактериальный хвост». В этом может быть и вина врача, если он назначает «старые» антибиотики без учета чувствительности. А еще врачи чаще, чем следует, назначают только антисептики. Им кажется, что это беспроигрышный вариант, но из-за недостаточного лечения воспалительный процесс может затянуться».
Chita AM и его коллеги (2023) провели исследование, посвященное чувствительности бактерий глазной поверхности к различным антибиотикам. Оказалось, что устойчивость микроорганизмов к нетилмицину была наименьшей по сравнению к моксифлоксацину, левофлоксацину, офлоксацину и тобрамицину. Более 94% грамположительных бактерий были чувствительны к нетилмицину (рис. 7).
Помимо антибиотиков при любом воспалении требуется и противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и стероиды. У НПВС и кортикостероидов разные точки приложения: НПВС блокируют фермент циклооксигеназу, а кортикостероиды ингибируют фосфолипазу А, которая стоит выше в каскаде воспаления, поэтому кортикостероиды блокируют больше ветвей воспалительного каскада (Dua HS et al, 2012) (рис. 8). Кортикостероиды незаменимы при аутоиммунных процессах. Лотепреднол действует мощно, быстро и безопасно. Хлорметил-эфирная группа в химической формуле лотепреднола обеспечивает высокую липофильность препарата, что способствует быстрому проникновению лотепреднола в клетки глаза и быстрому наступлению эффекта. Лотепреднол достаточно быстро метаболизируется эстеразами, превращаясь в метаболиты с минимальной активностью, благодаря чему он практически не вызывает побочных эффектов.
Подводя итоги симпозиума, Дмитрий Юрьевич выразил благодарность специалистам компании «Bausch + Lomb»: «Мы признательны компании, которая выпускает очень важные и нужные препараты, проводит перспективные исследования и предлагает новые средства для лечения наших пациентов».
Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург
