Рис. 1. Вешний вид левого глаза пациентки Ф., 56 лет
Рис. 2. Биомикроскопическая картина краевой язвы роговицы
В зависимости от локализации основных поражений принято выделять 3 варианта гранулематоза Вегенера:
• локальный – изолированное поражение верхних дыхательных путей и/или органа зрения или органа слуха;
• ограниченный – то же в сочетании с поражением легких или изолированное поражение легких;
• генерализованный – мультиорганные поражения с обязательным вовлечением почек [2].
Этиология болезни неизвестна, предполагается роль инфекционного агента в инициации заболевания. Патогенез гранулематоза Вегенера связывают с развитием в пораженных органах и тканях распространенного воспаления мелких сосудов с одновременным формированием периваскулярных и экстравазальных гранулем макрофагального типа с клетками Лангханса, а также иммунокомплексное поражение сосудистой стенки, лимфоцитарные цитотоксические реакции.
Поражения глаз развиваются приблизительно у 50% больных в виде различных клинических проявлений: конъюнктивит, склерит, увеит, ретинит или ретиноваскулит, облитерация слезно-носовых путей с развитием дакриоцистита и гранулема мягких тканей орбиты [3-5]. Воспалительный процесс в фиброзной капсуле глаза протекает в виде нодулярного или некротизирующего склерита, а также периферических кератитов, склонных к изъязвлению и перфорации. Зона язвы роговицы обычно связана с пораженной конъюнктивой или склерой. В редких случаях может наблюдаться увеит или ретиноваскулит, а также периартериит сетчатки [4].
Диагностика гранулематоза Вегенера крайне сложна, особенно при локальном варианте заболевания, вследствие редкой частоты встречаемости и необходимости применения специфических тестов. Из лабораторных методов ключевая роль принадлежит определению антител (АТ) к цитоплазме нейтрофилов (антинейтрофильные цитоплазматические антитела АНЦА), а именно АТ к протеиназе-3 (cANCA) и реже выявляемые АТ к миелопероксидазе (pANCA). Однако у 10% больных с гистологически доказанным гранулематозом Вегенера (преимущественно при локальном варианте болезни) АНЦА не определяются ни одним из доступных в настоящее время методов [2, 5, 6]. Золотым стандартом для подтверждения диагноза васкулита является гистологическое исследование пораженной ткани с обнаружением фибриноидного некроза и воспаления стенки сосудов в сочетании с периваскулярными и экстравазальными гранулемами [3].
Цель настоящей работы: описать клинические случаи склерита и кератита при гранулематозе Вегенера на основе собственных наблюдений.
Клинический случай периферической аутоиммунной язвы роговицы. Под наблюдением находилась пациентка Ф., 56 лет, которая была впервые госпитализирована в офтальмологическое отделение с жалобами на боли в левом глазу, слезотечение, светобоязнь, снижение зрения. При обследовании: OD – здоров, ОS – перикорнеальная инъекция, сосуды конъюнктивы расширены и извиты (рис. 1). На роговице с 11 до 2 часов перилимбально определяется чистая язва овальной формы до средних слоев стромы, c перифокальным отеком; глубжележащие среды не изменены (рис. 2). Vis OD=1.0 / OS=0.4 н/к, проба Ширмера OD=7 мм / OS=3 мм.
Больной проведено стандартное обследование для исключения ревматической и другой системной патологии; консультации оториноларинголога, ревматолога – патологии не выявлено. Выставлен диагноз: чистая краевая язва роговицы левого глаза. Синдром сухого глаза обоих глаз. На фоне проводимой местной противовоспалительной, трофической и слезозамещающей терапии получена положительная динамика.
Рис. 3. МСКТ – картина головного мозга пациентки Е., 43 лет (объяснение в тексте)
Рис. 4. Энуклеированный глаз у больной с гранулематозом Вегенера. Некроз склеры, экссудативная отслойка сетчатки. Гистологическая картина гранулематозного васкулита и тромбоза сосудов
Через 3 месяца от последней госпитализации по данным отчета патолого-анатомической конференции ОКБ № 3 г. Челябинска стало известно, что больная Ф. была госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом пневмония, несмотря на проводимую терапию, больная скончалась от легочно-сердечной недостаточности. При патологоморфологическом исследовании выявлены гранулемы в легких и выставлен диагноз гранулематоза Вегенера.
Данный клинический пример свидетельствует о возможности длительного локального поражения органа зрения с отсутствием изменений в клинических анализах. Выявление характерных проявлений кератита с чистой язвой роговицы требует от клиницистов более детального исследования на аутоиммунные заболевания.
Клинический случай некротизирующего склерита. Пациентка Е., 43 лет. Первые жалобы появились за 2 года до обращения: после перенесенной ОРВИ появилась слабость, одышка при ходьбе, тахиаритмия. При обследовании в кардиологии выставлен диагноз: вегетативно-соматоформная дисфункция сердечно-сосудистой системы. Синдром диспноэ. Острый ринофарингит. Чуть позже появились жалобы на снижение слуха, хронический конъюнктивит. Лечилась амбулаторно симптоматическими препаратами. Через год отмечала боли в коленных суставах, ревматологом выставлен диагноз сакроилеит. За 4 месяца до воспаления глаза появились боли в мышцах, утренняя скованность, головокружение, интенсивная головная боль, отмечалась потеря массы тела на 4 кг.
Снижение зрения левого глаза заметила с августа 2018 г., и спустя месяц при обследовании офтальмологом выставлен диагноз – некротизирующий склерит OS, серозный увеит OD, а также заподозрен гранулематоз Вегенера. В связи с этим больная была направлена на повторную консультацию к ревматологу (на фоне локального противовоспалительного лечения). В клиническом анализе крови: СОЭ 18 мм/ч, лейкоциты 8,6х109/л, СРБ – отрицательный, антиядерные АТ – положительные, pANCA, сANCA – отрицательные; моча – без патологии. Гистология слизистой носа – хроническое неспецифическое воспаление, данных за гранулему и очаги некроза нет. Поэтому на тот момент больной не был выставлен диагноз гранулематоза Вегенера, однако по поводу прогрессирующего ухудшения слуха она переведена в ЛОР-отделение другого стационара. Здесь больной была проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, на которой выявлен патологический субстрат в барабанной полости, ячейках пирамид и сосцевидных отростках (рис. 3).
Выставлен диагноз: правосторонний экссудативный отит, левосторонний хронический мезоотит, 2-сторонняя смешанная тугоухость 3-4-й степени. Несмотря на массивную антибактериальную терапию, эффекта от лечения не наблюдалось, состояние левого глаза прогрессивно ухудшалось. При консультации офтальмолога обнаружена склеромаляция OS и признаки некротизирующего склерита OD. Больная экстренно переведена в отделение травмы и неотложных состояний органа зрения.
При поступлении температура тела 38,6°С, отек и гиперемия век OS, обильное слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока во все стороны. На фоне смешанной инъекции глаза, от лимба до 10 мм шириной – круговой некроз конъюнктивы серого цвета, в наружном сегменте участок склеромаляции до 5 мм в диаметре (в проекции глазной щели). В соответствующем сегменте роговицы поверхностная инфильтрация, отек эндотелия с множеством мелких преципитатов, зрачок запаян, рефлекса с глазного дна нет. OD: слабая смешанная инъекция, в проекции глазной щели, в 7 мм от лимба – участок некроза конъюнктивы и склеры серого цвета 5х7 мм, отек и мелкие преципитаты на эндотелии роговицы, задние синехии по зрачковому краю радужки. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый с четкими контурами, вены расширены, полнокровные, умеренно извиты, на сетчатке патологических изменений не обнаружено. Vis OD=0,3 н/к/OS=0 (ноль). УЗИ глаз и орбиты: OD – утолщение сосудистой оболочки до 2,4 мм; на OS – до 4,0 мм во внутреннем сегменте протяженностью 15 мм; в стекловидном теле – конгломерат дополнительных ЭХО-сигналов, V-образная отслойка сетчатки, наружная стенка глазного яблока не определяется, в орбитальной клетчатке в наружном сегменте – зона пониженной эхогенности без четких контуров. В клиническом анализе крови лейкоцитоз – 12,9*109/л, СОЭ – 53 мм/ч.
Больной назначен преднизолон 60 мг/сутки в сочетании с внутривенным введением цефтриаксона в дозе 4,0 г в сутки. Уже на 3-и сутки отмечено улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, небольшое улучшение слуха. В связи с обширным некрозом склеры, развитием признаков панофтальмита выполнена энуклеация левого глаза. При морфологическом исследовании OS: некроз склеры с массивной лимфоцитарной инфильтрацией, экссудативная отслойка сетчатки, гранулематозный васкулит, вторичный тромбоз сосудов (рис. 4).
Через семь суток больная переведена в ревматологическое отделение, где при повторном обследовании в сыворотке крови выявлены положительные pANCA. Выставлен диагноз: гранулематоз Вегенера, локальная форма, 3-я стадия активности, с поражением глаз – некротизирующий склерит, увеит, склеромаляция OS; со стороны лор-органов – правосторонний экссудативный отит, левосторонний хронический мезоотит, двухсторонняя смешанная тугоухость 3–4 ст. Назначена интенсивная терапия: плазмоферез №5, пульс-терапия – метипред 1000 мг, циклофосфан – 1000 мг, №3. При осмотре через 1 месяц отмечена положительная динамика со стороны правого глаза: Vis OD=1,0; признаки увеита и некроза склеры купированы. Выполнено слухопротезирование, глазное протезирование OS. В настоящее время наблюдение за пациенткой продолжается.
Анализ этого случая показывает, что, несмотря на разнообразие клинических проявлений, характерных для гранулематоза Вегенера, больная несколько месяцев обследовалась в разных клинических стационарах. Ревматологи в оценке состояния больной опирались на результаты лабораторных тестов, а не на явные клинические проявления болезни, что стало причиной несвоевременного назначения терапии и потери левого глаза.
Таким образом, описанные клинические случаи свидетельствуют о сложности диагностики поражения органа зрения при гранулематозе Вегенера. Диагностика этого редкого заболевания требует комплексного анализа особенностей клинической картины и течения болезни. Важно помнить, что в некоторых случаях глазная симптоматика может быть первым или даже единственным проявлением болезни.
