Рис. Средние значения уровня ВГД при тампонаде различным веществами
Таблица Распределение опытов по сериям и группам
Известно, что при длительном нахождении в витеральной полости силиконовое масло провоцирует ряд тяжелых осложнений, которые приводят к необратимым изменениям зрительных функций и сводят на нет анатомический успех оперативного вмешательства [4, 5, 18, 19]. Так, по данным литературы, в ответ на Введение силиконового масла организм дает макрофагальную воспалительную реакцию, которая способствует эмульгации силиконового масла [4, 5, 9, 15, 17, 19]. Эмульгация силиконового масла в свою очередь влечет за собой возникновение таких тяжелых осложнений, как кератопатия, вторичная гипертензия и помутнение хрусталика [11, 12, 14, 18, 19, 30].
Внутренняя поверхность силикона так же, как и задняя гиалоидная мембрана, является субстратом для роста глиальной ткани, что приводит к перисиликоновой пролиферации и тракционной отслойке сетчатки [14, 31]. Кроме того, силиконовое масло, находясь в витреальной полости, индуцирует возникновение оптических аберраций, которые значительно снижают качество зрения [20].
Повышенное внутриглазное давление (ВГД) является частым следствием оперативных вмешательств на заднем отрезке глаза [23]. Офтальмогипертензия встречается в 38% случаях всех витрэктомий в первые 48 часов [26].
При использовании силиконового масла для тампонады витреальной полости офтальмогипертензия встречается как в раннем [10, 27, 28], так и в позднем послеоперационном периоде [25, 36]. Клиническими факторами, приводящими к повышению ВГД при тампонаде силиконовым маслом, являются наличие миопии, дистрофии и неоваскуляризация радужки. Существует несколько основных причин нарушения ВГД: силиконовая блокада путей оттока внутриглазной жидкости [35], изменения в трабекуле [29], смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы [13]. Кроме того, стоит отметить, что само силиконовое масло, в отличие от нативного стекловидного тела, не участвует в процессах гидродинамики. Вот почему необходим поиск новых заменителей стекловидного тела.
Так возможно ли решение проблемы вторичной глаукомы при длительной тампонаде витреальной полости?
В настоящее время для создания искусственного стекловидного тела, на наш взгляд, наиболее перспективными являются гидрогели-полимеры (обычно сшитые), содержащие в своей структуре значительное количество сорбированной воды. По своим свойствам гидрогели в наибольшей степени схожи с нативным стекловидным телом: имеют высокое влагосодержание, прозрачность, необходимые вискоэластические свойства, нетоксичны, способны инжектироваться через канюли.
В результате длительных исследований был разработан гидрогелевый протез стекловидного тела «Витреолон», не имеющий отечественных и зарубежных аналогов. «Витреолон» представляет собой слабосшитый гидрогель на основе сополимера N-винилпирролидона и акриловых сомономеров, полученный из мономеров в процессе радикальной полимеризации. Это прозрачный бесцветный или слегка желтоватый гель, имеющий равновесное влагосодержание 93,5–94,2 мас.%, плотность 1,055–1,060 г/см³ , коэффициент преломления 1,345– 1,350, пропускание света 93–95%. По основным характеристикам и консистенции «Витреолон» близок к нативному стекловидному телу. Он биологически инертен, стабилен в водных биологических средах, не вызывает и не поддерживает воспалительные процессы, не проникает под сетчатку, не вызывает изменения в тканях, непосредственно контактирующих с материалом, включая сетчатку глаза и цилиарное тело. Кроме того, в отличие от силиконов, это гидрогелевое искусственное стекловидное тело проницаемо для внутриглазной жидкости, вследствие чего не нарушает ее обмен в полости глазного яблока.
Цель – провести сравнение изменений уровня ВГД на фоне тампонады витреальной полости силиконовым маслом и «Витреолоном» в эксперименте.
Материал и методы
Эксперимент проводился на 12 кроликах, по шесть в каждой группе. В первой группе тампонирующим веществом являлось силиконовое масло (12 глаз), во второй – «Витреолон» (12 глаз). Было использовано силиконовое масло 1000 СсТ (Dorc Silicone Oil 1000). Сроки наблюдения составили для первой группы 3 мес., для второй – 6 мес.
Согласно методологии эксперимента, перед началом опыта каждому кролику внутримышечно проводилась премедикация, затем в верхне-наружном отделе в 2 мм от лимба через конъюнктиву прошивалась склера и накладывался предварительный узловой шов 8-0, концы которого не завязывались. Шприцом с надетой на него иглой 21G косо входили в полость глаза по направлению к зрительному нерву на глубину 2 мм. Далее осторожно отсасывали примерно 3/4 объема стекловидного тела в соответствии с расчетами. После отсасывания стекловидного тела, через неизвлеченную иглу, но другим шприцом, с набранным заменителем, в стекловидное тело медленно вводили имплантат до получения легкой гипертензии глазного яблока. Одновременно с извлечением иглы из полости глаза, ассистент затягивал склеральный шов.
Все манипуляции в опытах проводили с соблюдением стерильности.
Первая послеоперационная проверка проводилась через сутки после проведения операции. Измерялись общие физические параметры состояние кролика (температура, давление, сердцебиение и пр.). В ходе осмотра отмечалось, что глаза спокойны, без признаков инфекции, рефлекс глазного дна розовый. Послеоперационный контроль уровня внутриглазного давления осуществлялся с помощью тономентра Tonovet, компании Icare (Финляндия). Наблюдение за глазами кроликов продолжалось в течение 3 и 6 мес. соответственно для каждой группы.
Результаты
Было выявлено, что препарат «Витреолон» ничем не уступает тампонирующим свойствам силиконового масла: держит объем, не расширяется, сохраняет поверхностное натяжение и удерживает сетчатку на месте. Однако, по сравнению с силиконовым маслом, «Витреолон» более стабилен и сохраняет все свои основные характеристики на протяжении длительного времени. Через 3 мес. наблюдения после операции у половины кроликов с введенным силиконовым маслом наблюдалась вторичная гипертензия. В сравнении с этим, у всех кроликов, которым проводилась тампонада новым искусственным заменителем стекловидного тела «Витреолон» наблюдалось отсутствие каких-либо осложнений на протяжении всего срока наблюдений. Распределение опытов по сериям и группам представлено в таблице.
Таким образом, доклинические исследования показали высокую биосовместимость нового заменителя стекловидного тела «Витреолон» и его устойчивость к сдвиговым напряжениям (нагрузкам), возникающим в процессе инъекции. Было выявлено, что препарат не оказывает никакого системного или местного токсического действия, не вызывает повышения ВГД на всех сроках наблюдения и длительное время полностью сохраняет свою прозрачность.
При применении нового заменителя стекловидного тела осложнения в послеоперационном периоде возможны, но не выходят за рамки существующих осложнений при тампонаде силиконовым маслом. Важен контроль ВГД после вмешательства и при необходимости его стабилизация. При длительном использовании «Витреолон» не эмульгирует и не мигрирует в переднюю камеру глаза. Силиконовое масло же через 3 мес. наблюдений в половине случаев вызвало вторичную гипертензию.
Важным фактом является то, что использование препарата “Витреолон” позволяет минимизировать операционную травму глаза, сокращая количество хирургических этапов до одного.
Результаты этой работы открывают перспективы применения нового заменителя стекловидного тела в клинической практике. На наш взгляд, «Витреолон» позволит полностью уйти от тех проблем, которые присущи существующим заменителям стекловидного тела, и способен стать единственным постоянным тампонирующим веществом на сегодняшний день. Полученные данные могут быть использованы как базисные для построения дизайна и алгоритма предстоящего клинического исследования, которое поможет повысить эффективность витреоретинальных операций и внедрить новый заменитель стекловидного тела «Витреолон» в хирургическую практику.
