Возможность прогнозирования минимального времени экспозиции аутологичной конденсированной плазмы на поверхности сетчатки в хирургии макулярных разрывов с использованием глобальных тестов оценки гемостаза

    Актуальность

    В настоящее время аутоплазма крови активно применяется в различных отрас-лях офтальмологии. Широкое распространение получили ее различные виды, отли-чающиеся как клеточным составом, так и пространственными характеристиками получаемого фибринового матрикса [1, 2].

    Однако отсутствие достоверной информации об индивидуальных предопера-ционных показателях гемостаза у оперируемых пациентов и, как следствие, невоз-можности прогнозирования особенностей формирования фибриново-клеточного сгустка ведет к нерациональному использованию богатой тромбоцитами аутоплаз-мы крови и отсутствию эффекта от ее применения в ряде случаев. Особенно важным и вариабельным, по данным литературы, является время «экспозиции», необходи-мое для полимеризации фибриновой пленки на поверхности сетчатки в хирургии макулярных разрывов (МР) сетчатки [3–5].

    Таким образом, необходим поиск наиболее информативного предоперацион-ного метода диагностики особенностей гемостаза у пациентов, которым планирует-ся использование аутоплазмы.

    К одним из современных методов оценки гемостаза относится так называемый гло-бальный тест «Тромбодинамика». С его помощью исследуется состояние свертывающей системы крови [6]. В основе теста лежит новый уникальный принцип регистрации по-казателей системы свертывания крови. Данный метод предполагает создание условий для роста фибринового сгустка, максимально приближенных к ситуации in vivo, т.е. тест позволяет воссоздать пространственный процесс образования сгустка и оценить его ха-рактеристики. При этом тест «Тромбодинамика» учитывает неоднородность процессов, происходящих при свертывании, контракции и лизисе фибриновых сгустков [7, 8].

    Цель

    Изучить возможность прогнозирования минимального эффективного време-ни экспозиции аутологичной конденсированной плазмы (autologous conditioned plasma – ACP) крови в хирургии МР на поверхности сетчатки по данным теста «Тром-бодинамика».

    Материалы и методы

    Прооперированы 32 пациента с диагнозом первичного сквозного МР в период с января 2022 по октябрь 2023 г. Всем пациентам, помимо стандартного предопе-рационного обследования, для оценки состояния плазменного гемостаза и анализа пространственно-временной динамки роста фибринового сгустка проводился тест «Тромбодинамика». Богатую тромбоцитами ACP получали по технологии ArtrexАCP.

    Пациентам проводилась витрэктомия с использованием технологии «пере-вернутого лоскута внутренне пограничной мембраны». После полной замены BSS на воздух и подсушивания сетчатки на область разрыва сетчатки наносилась 50 мкл АCP. Все операционные вмешательства выполнялись под контролем интраопераци-онной оптической когерентной томографии (iОСТ). Проводилась непрерывная виде-офиксация iОСТ-изображения. Операция завершалась воздушной тампонадой и по-зиционированием пациента в положение «лицом вниз» на срок до 12 ч.

    В послеоперационный период проводился анализ полученных фото- и видеои-зображений iОСТ. Изучалось время начала полимеризации фибрина в зоне разрыва, которое определялось как начало образования контрастных нитевидных образова-ний на поверхности сетчатки. Полученные данные в секундах сравнивали с показателем Lag time теста «Тром-бодинамика», который позволяет оценить время начала формирования фибриново-го сгустка от момента контакта плазмы с активатором, что с клинической точки зре-ния характеризует фазу инициации свертывания [6]. Статистическая обработка проводилась с использованием статистического па-кета Statistica 13.3 (Tibco Software Inc., США).

    Результаты

    В результате проведенного хирургического лечения у всех пациентов было до-стигнуто закрытие МР.

    В ходе изучения времени начала полимеризации фибрина по данным iOCT визуализировались контрастные нити фибрина, образование которых начиналось в зоне пилинга внутренней пограничной мембраны, распространяясь в толщу фор-мирующегося фибринового сгустка.

    Начало формирования фибринового сгустка происходило с некоторой задерж-кой, которая составляла от 40 до 110 сек (в среднем 55,8±2,8 сек, p > 0,05) (рис. 1).

    Время задержки начала полимеризации фибрина в клинике и Lag time в те-сте «Тромбодинамика» не имели статистически достоверного отличия (в среднем 64,5+1,7 сек, p > 0,05) (рис. 2).

    Полученные статистические данные, по нашему мнению, свидетельствуют о сходстве процессов, моделируемых в тесте «Тромбодинамика», с процессами ини-циации полимеризации фибрина на поверхности сетчатки в зоне МР.

    С клинической точки зрения это свидетельствует, во-первых, о необходимости предоперационной оценки показателя Lag time в тесте «Тромбодинамика» у паци-ентов, которым планируется интраоперационное применение ACP, так как при со- стоянии гипокоагуляции возможно зна-чительное удлинение времени начала полимеризации фибриновой пленки, что, в свою очередь, требует от хирурга большей времени экспозиции ACP в зоне МР. Во-вторых, исходя из полученных данных, необходимо выдерживать ми-нимальное время экспозиции не менее 2 мин при использовании ACP в клини-ческой практике, так как несоблюдение данного условия может приводить к сме-щению жидкой неполимеризованной плазмы из области разрыва в нижние от-делы витреальной полости при быстром завершении операции и принятии паци-ентом вертикального положения.

    Заключение

    Применение теста «Тромбодинамика» на этапе предоперационного обследова-ния является перспективным. Минимальное время экспозиции ACP в зоне МР, соглас-но полученным данным, составляет 2 мин. При выявлении признаков гипокоагуля-ции, по данным теста «Тромбодинамика», указанное время должно быть увеличено. Результаты проведенного исследования могут помочь оптимизировать хирур-гическое лечение МР с применением ACP и сократить его продолжительность.