Возможности анестезиологического обеспечения при проведении лазеркоагуляции сетчатки по поводу ретинопатии недоношенных у младенцев в условиях узкоспециализированной офтальмологической клиники

    Актуальность

    Ретинопатия недоношенных (РН) является тяжелым вазопролиферативным заболеванием, которое возникает у глубоко недоношенных младенцев и характеризуется неоваскуляризацией сетчатки, создающей высокий риск необратимой слепоты [10,12].

    Совершенствование акушерской и неонатальной помощи приводит к повышению выживаемости детей с экстремально низкой массой тела.

    К настоящему времени, среди проблем перинатальной медицины на первое место выходит РН [8,9].

    Проведение лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки (ЛКС) является единственным доказанным и наиболее эффективным способом лечения активной стадии РН [4,11,13], хотя, в то же время, нет абсолютных гарантий благоприятного исхода заболевания даже после лазерного лечения [1,4].

    Недоношенные дети являются пациентами с высокой степенью операционно-анестезиологического риска. В структуре сопутствующей патологии у них имеют место тяжелые поражения нервной, сердечно-сосудистой систем, обусловленные их недоразвитием: перинатальное поражение ЦНС различной степени тяжести, тканевая гипоксия, внутрижелудочковые кровоизлияния, гипертензионно-гидроцефальный синдром; бронхолегочная дисплазия, пневмония новорожденных, респираторный дистресс-синдром новорождённых, кислородная зависимость и др.; врожденные пороки сердца, особенно гемодинамически значимые; внутриутробные инфекции [2].

    Совокупность существенных отягощающих моментов на фоне экстремально низкой массы тела предъявляют особо высокие требования к анестезиологическому обеспечению и безопасности оперативных вмешательств, при лечении ретинопатии недоношенных РН.

    Проблемы анестезии новорожденных с РН при выполнении им лазеркоагуляции сетчатки в литературе мало освещены. В нашей клинике ЛКС активно проводится с 2008 года [3-7,11].

    Ввиду этого мы сочли целесообразным оценить собственный опыт проведения анестезий такой особой соматически отягощенной группы маленьких пациентов, поделиться накопленным опытом.

    Цель

    Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности проведения общей ингаляционной анестезии галотаном и севораном у недоношенных детей при ЛКС.

    Материал и методы

    За период с 2008 по 2017 год ЛКС выполнены 302 младенцам. Возраст детей варьировал от 28 дней до 4 мес. (метод сплошной выборки). Масса тела детей варьировала от 1420 до 4200 г.

    Во всех случаях имели место 3-4 стадии РН. Подготовка к наркозу и операции включала: ограничение приема пищи и жидкости – не менее, чем за 4 часа, достижение медикаментозного мидриаза (5-6 мм). Премедикация включала пероральное введение 20 мкг/кг атропина, эпибульбарную анестезию (3-х кратные инстилляции 0,4% р-ра инокаина) [13].

    У 167 детей проводилась индукция ингаляцией галотана с предварительной оксигенацией. Поддержание необходимой глубины анестезии обеспечивалось галотаном 0,5 об% через лицевую маску. В 117 случаях использовался севофлуран 1,5-2,5 об% в 100% кислороде при скорости потока свежего газа 2 л/мин. Применялась лицевая маска с дыхательным контуром Мейплсона на самостоятельном дыхании в положении лежа на боку. Севоран сертифицирован и разрешен к применению у детей в РФ с 2008 года [14].

    ЛКС осуществлялась при положении младенца на боку с использованием контактной оптической линзы, после эпибульбарной анестезии 0,4% р-ром инокаина. При выполнении ЛКС офтальмохирургами использовался диодный лазер (544 нм). Коагуляции подвергались ишемические зоны периферии сетчатки. Продолжительность операций и анестезии составляли от 30 до 60 мин.

    В течение всей операции осуществлялся интраоперационный мониторинг с помощью пульсоксиметрии и капнографии. По завершении операции прекращали подачу анестетика, пациентов переводили на дыхание кислородом через лицевую маску с FiO2 0,3 до полной элиминации анестетика.

    Проводилось изучение особенностей действия севорана и галотана. Оценивались эффективность и безопасность анестезии соответственно объему оперативного вмешательства.

    Результаты и обсуждение

    Первоначально, при выполнении первых анестезий недоношенным детям с РН мы использовали анестетик галотан. С его применением проведено 167 общих анестезий. В 99 случаях удалось достичь достаточной глубины наркоза (59%). Но у 68 детей произошли различные негативные реакции на данный препарат (41%). Они включали: депрессию самостоятельного дыхания (40 детей), отсроченное апноэ в послеоперационном периоде (6 детей), брадикардию (22 детей). Эти реакции были связаны с побочным воздействием препарата на дыхательный центр продолговатого мозга, что сопровождается угнетением дыхания. Кроме того, галотан способен вызывать замедление проводимости в синоатриальном узле и появление АВ-узлового ритма или брадикардии.

    Все негативные реакции были немедленно благополучно устранены путем моментального снижения концентрации анестетика в дыхательной смеси и применения вспомогательной вентиляции легких.

    Во всех случаях имело место плавное пробуждение. В послеоперационном периоде, учитывая высокую частоту негативных реакций, дети наблюдались в течение более длительного периода (до двух часов).

    В связи с высокой частотой негативных реакций у недоношенных детей, впоследствии мы отказались от применения галотана и перешли на использование более современного и безопасного препарата – севофлурана.

    С использованием севофлурана и лицевой маски с дыхательным контуром Мейплсона было выполнено 117 общих анестезий. В 101 случае удалось достигнуть оптимальной глубины наркоза. Анестезия протекала без осложнений, как в интра-, так и в послеоперационном периоде. Негативные реакции произошли у 16 детей (13,6%). В большинстве случаев реакции проявлялись кратковременным угнетением дыхания. Во всех случаях они были быстро купированы проведением вспомогательной вентиляции легких. Пробуждение у всех детей было плавное, а послеоперационный период протекал без осложнений.

    Таким образом, при выполнении анестезии подавляющему большинству младенцев удалось добиться достаточной глубины наркоза, обеспечить полный объем необходимой ЛКС. Негативные реакции гораздо чаще встречались при использовании галотана (41%), при его замене на севоран их частота снизилась до 13,6%.

    Выводы

    1. Применение лицевой маски и севофлурана при выполнении ЛКС обеспечило оптимальную глубину и продолжительность анестезии у 85% младенцев, при использовании галотана – в 59% случаев.

    2. Возникшие интра- и постоперационные осложнения общей анестезии включали: депрессию самостоятельного дыхания; депрессию сердечной деятельности.

    3. По нашему опыту, при общей ингаляционной анестезии у недоношенных детей младенческого возраста оптимальным анестетиком является севофлуран, частота его побочных эффектов и степень их выраженности крайне незначительны.