Возможности диагностического мониторинга диабетической ретинопатии с помощью оптической когерентной томографии-ангиографии

    

    Актуальность

    В последние годы арсенал диагностических методов существенно пополнился целым рядом технологий. Одной из них является оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОКТ-А). Она позволяет неинвазивно осуществлять 3D-визуализацию ретинального и хориоидального микроциркуляторного русла, выполняя при этом их количественный анализ [1–5]. Данный метод основан на объединении технических возможностей оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения и неинвазивной ангиографии [6].

    Впервые метод ОКТ в офтальмологии был предложен в 1991 г. [7]. Первые попытки применения ОКТ для исследования ретинального микрокровотока реализовались в методике Допплер-ОКТ. Спектральные ОКТ с использованием технологии Фурье доменов (FDOCT) и функцией допплерографии для измерения глазного кровотока появились в 2002 г. [8]. Метод позволял измерять общий ретинальный кровоток, суммированный по артериальному и венозному руслу [9]. Однако данный метод имел много ограничений. Он не позволял оценивать состояние сосудов с медленным кровотоком и был чувствителен только к движению, параллельному направлению зондирующего луча, в то время как большинство ретинальных сосудов ориентированы ему перпендикулярно [10].

    В 2014 г. ученые из Орегонского университета здоровья и науки в результате усовершенствования технологии ОКТ создали новый метод исследования – ОКТ-А, с одинаковой чувствительностью регистрировавший по всей глубине сканирования аксиальный и поперечный кровоток [6, 11]. Попытки проведения ОКТ-А начались еще в 2006 г., но первые экспериментальные системы были плохо применимыми в клинической практике, поскольку требовали проведения множественных повторяющихся сканов в каждой позиции для построения ангиограмм и занимали много времени. Дальнейшее развитие метода было связано с появлением SSADA-алгоритма (ангиографии с разделением спектра и амплитудной декорреляцией), ускорившего процесс обработки изображения. С SSADA-алгоритмом исследование макулы занимало 3 секунды и в каждой позиции проводилось только 2 скана [4].

    В настоящее время методы офтальмологической ОКТ-А могут быть разделены на три категории: основанные на комплексном анализе ОКТ-сигнала – оптическая микроангиография (OMAG) [12]; основанные на анализе амплитуды ОКТ-сигнала, то есть на амплитудной декорреляции [4] и спекл-дисперсии; а также основанные на анализе фазы ОКТ-сигнала, то есть на фазовой дисперсии.

    Из существующих в настоящее время коммерческих систем ОКТ-А AngioVue system (Optovue Inc., США) использует алгоритм разделения спектра и амплитудной декорреляцией, AngioPlex system (Carl Zeiss Meditec Inc., США) использует OMAG алгоритм. Прямое сравнение между алгоритмами ОКТ-А затруднено, и в настоящее время нет данных о преимуществе одного из методов [4, 13].

    Изменение характеристик поглощения и рассеивания луча в каждой точке сканирования лежит в основе алгоритма SSАDA, оценивающего степень декорреляции амплитуды отраженного от ткани в определенной точке оптического луча при выполнении нескольких последовательных перекрестных В-сканов [6]. Движение крови в просвете сосуда приводит к изменению положения эритроцитов за время, протекающее между последовательными В-сканами. В то же время ткани сетчатки, окружающие сосуд, статичны и в связи с этим декорреляция амплитуды сигнала от них незначительна, что обеспечивает дифференциацию тканей с отсутствием и наличием кровотока [6, 14–17]. Программа обеспечивает скорость сканирования 70 000 сканов в секунду и получение ОКТ-ангиограмм размером 3×3 мм, 6×6 мм и 8×8 мм с разрешением 304×304 пикселя и автоматической сегментацией сканов [18].

    Алгоритм OMAG формирует математическую карту, собирая рассеянный оптический сигнал, отраженный от движущихся частиц, в одно изображение, а от статического сигнала – в другое одновременно. В перспективе сочетание разных алгоритмов ОКТ-А может улучшить качество получаемых данных [13].

    ОКТ-А в исследовании ретинального микроциркуляторного русла

    ОКТ-А подтвердила сложную организацию микроциркуляторного русла сетчатки в макуле [4, 19]. В 2015 R.F. Spaide и соавт. [20] продемонстрировали возможность

    ОКТ-А дифференцированно визуализировать сосуды в различных слоях сетчатки. Раздельный анализ состояния капиллярных ретинальных сплетений, каждое из которых имеет самостоятельное функциональное значение, обеспечивает расширение представлений о патофизиологии заболеваний сетчатки [21]. ОКТ-А позволяет исследовать четыре капиллярных сплетения: поверхностное и глубокое капиллярное сплетение сетчатки, наружные слои сетчатки и хориокапилляры [18, 22, 23].

    В 2016 г. группа авторов во главе с J. Park [24] обнаружила срединное капиллярное сплетение, располагающееся на уровне внутренней границы внутреннего ядерного слоя, включающее концевые участки капилляров, образующие фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ), и относящееся при стандартной сегментации к глубокому капиллярному сплетению.

    ОКТ-А делает возможным количественный анализ сосудистых изменений, обеспечивая формирование послойных карт плотности сосудов сетчатки, измерение площади как зон неперфузии, так и участков плотной васкуляризации, в частности неоваскулярных мембран, анализ изменений состояния сосудов при динамическом наблюдении [25]. Наиболее широко в клинической практике анализируются такие показатели, как плотность сосудов поверхностного и глубокого сосудистого сплетения и площадь ФАЗ. Благодаря одновременной регистрации В-сканов ОКТ и ОКТ-ангиограммам существует возможность точной локализации патологического очага [20, 26].

    Ряд исследований показал хорошую воспроизводимость измерения плотности сосудов в поверхностном и глубоком сплетении с помощью ОКТ-А [27, 28]. А M. Lee и соавт. [29] установили, что важным фактором, влияющими на повторяемость, является сила сигнала. Качество снимков ниже 55–60 у.е. занижает параметры плотности кровотока [15]. J. Lei и соавт. [28] показали, что при повышении силы сигнала на одну единицу плотность сосудов возрастает на 1,4 мм–1, если сила сигнала равна или более 7. Это необходимо учитывать при обследовании пациентов с недостаточно прозрачными оптическими средами.

    Определенный стандарт в размере изображения, получаемого на ОКТ-А в настоящее время отсутствует. P. Carpineto и соавт. [27] показали, что сканы 3×3 мм в отношении исследования ФАЗ являются более воспроизводимыми в здоровых глазах. N. Takase и соавт. [30], В.В. Нероев и соавт. [15] продемонстрировали применение сканов 3×3 мм для исследования расширения ФАЗ у пациентов с диабетической ретинопатией (ДР). По мнению A. Ishibazawa и соавт. [2], микроаневризмы также лучше выявляются протоколом 3×3 мм.

    В то же время J. Ho и соавт. [31] отмечают, что протокол 3×3 мм за счет большей плотности и детализации лучше выявляет изменения ФАЗ у пациентов с непролиферативной ДР (НПДР), а протокол 6×6 мм за счет большей площади исследования лучше обнаруживает зоны неперфузии и микроаневризмы. Y. Zhu и соавт. [32] также считают, что протокол 6×6 мм оптимален для выявления микроаневризм. M.M. Goudot и соавт. [33] акцентируют внимание, что использование скана 3×3 мм ограничивает зону анализа сосудистой плотности и влияет на результаты исследования ишемических процессов в сетчатке, в связи с чем использование того или иного типа скана должно соответствовать поставленным клиническим задачам.

    Метод ОКТ-А имеет ряд преимуществ. К ним относят быстроту и возможность неоднократного повторения сканирования, неинвазивность, отсутствие противопоказаний и побочных эффектов, формирование трехмерного изображения с возможностью локализации патологических изменений в слоях сетчатки с разрешением до 20 мкм, визуализацию не только ретинальной, но и хориоидальной микрососудистой сети, количественное измерение глазного кровотока, а также экономичность [6, 12, 14, 18, 34].

    Однако у ОКТ-А существуют недостатки: небольшое аксиальное разрешение, препятствующее идентификации мелких сосудов, малая зона сканирования, ограничивающая выявление периферической ишемии, двигательные артефакты [1, 2, 5, 20]. Для расширения поля исследования ведутся разработки приборов широкопольной ОКТ-А, создается программное обеспечение, позволяющее произвести монтаж сканов нескольких полей для формирования широкопольного изображения [3, 13, 32, 35]. При ОКТ-А вероятны также «теневые» артефакты, возникающие при наложении друг на друга сигнала от капиллярных сплетений [14, 21]. Она не позволяет выявлять ликедж, артериовенозный пассаж [3, 12, 20, 21]. ОКТ-А способна регистровать только тот поток, декорреляционный сигнал которого превышает минимальное пороговое значение, поэтому она может не визуализировать некоторые структуры с медленным или отсутствующим кровотоком, например, микроаневризмы, фиброзированные субретинальные неоваскулярные мембраны [14, 23]. Ограничением метода ОКТ-А также является необходимость наличия у пациента возможности фиксации метки [14, 20].

    В настоящее время диагностика ишемических заболеваний сетчатки базируется на использовании флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и ОКТ-А. ФАГ является золотым стандартом оценки состояния макулярной перфузии и выявления ретинальной ишемии [36], однако из-за ограничений данного метода ОКТ-А занимает все более прочные позиции в диагностике ретинальной и хориоидальной патологии.

    ОКТ-А при диабетической ретинопатии

    ДР является лидирующей причиной слепоты среди работоспособного населения развитых стран [37]. Ранняя диагностика ДР имеет большое значение в контроле заболевания и сохранении зрения. В настоящее время ОКТ-А начинает играть важнейшую роль в диагностике, мониторинге, контроле лечения ДР [1, 2, 5, 20, 38, 39]. ОКТ-А позволяет выявлять микрососудистые изменения: оценивать площадь и конфигурацию ФАЗ, размеры зоны потери капилляров, иррегулярность капиллярной сети в поверхностном и глубоком сплетении, микроаневризмы [40, 41], ремоделирование сосудов, их извитость, венозные петли [42], зоны интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА) [43], ретинальную неоваскуляризацию [1, 2, 44].

    Микроаневризмы на ОКТ-А определяются в виде гипо-, умеренно- или гиперрефлективных, преимущественно в глубоком сплетении, округлых, мешотчатых или фузиформных точек [45]. A. Ishibazawa и соавт. [2] указывают, что ОКТ-А визуализирует глубину расположения и форму микроаневризм, однако ряд исследователей считают, что ФАГ является более информативной в отношении их выявления. Y. Miwa и соавт. [44], используя ОКТ-А, выявили только 41 % микроаневризм в сравнении с результатами ФАГ. В то же время T.E. de Carlo и соавт. [3, 41] отмечают, что ОКТ-А выявляет большинство микроаневризм, присутствующих на ФАГ, но существуют микроаневризмы, видимые на ОКТ-А и невидимые на ФАГ и наоборот.

    Сужение артериол лучше выявляется на ОКТ-А, а зоны ИРМА в виде извитых, расширенных, петлеобразных интраретинальных сосудов, окружающих зону неперфузии, визуализируются одинаково эффективно на ОКТ-А и ФАГ [1]. ОКТ-А выявляет папиллярную и ретинальную неоваскуляризацию [2, 46, 47] и может использоваться для дифференциации микроаневризм и неоваскуляризации в случае выявления на ФАГ локальной гиперфлюоресценции [1].

    J. Pan и соавт. [48] на основании данных ОКТ-А выявили 3 типа ретинальной неоваскуляризации у пациентов с ранней стадией пролиферативной ДР (ПДР): тип 1 – венозного происхождения, в форме дерева; тип 2 – из капиллярной сети, в виде осьминога; тип 3 – из ИРМА, в форме морского веера. Они установили, что источником неоваскуляризации диска зрительного нерва являются ретинальные артерии, вены, хориоидея и перипапиллярные сосуды, а ИРМА происходят из ретинальных вен и дренируются в них.

    В литературе активно обсуждаются возможности ОКТ-А в выявлении зон капиллярной неперфузии при ДР [1, 49]. Неперфузируемые зоны характеризуются «черными» участками без сигналов кровотока на площади не менее одного диаметра диска зрительного нерва, потерей гиперрефлективной однородной картины [38] и чаще всего окружены расширенными ретинальными сосудами [2].

    В работах M. Soares и соавт. [50], G. Di и соавт. [51] показаны преимущества ОКТ-А перед ФАГ в определении изменений ФАЗ и парафовеальной капиллярной сети у пациентов с ДР. Ряд исследователей указывают на высокую ценность ОКТ-А для неинвазивной диагностики диабетической ишемической макулопатии, характеризующейся снижением зрительных функций, расширением и нерегулярностью ФАЗ с потерей ретинальных капилляров [52]. D.A. Sim и соавт. [52] продемонстрировали, что почти у 41 % пациентов с ДР выявляется та или иная степень макулярной ишемии. P.D. Bradley и соавт. [38] сообщали об умеренном соответствии данных ОКТ-А и ФАГ в отношении диабетической макулярной ишемии, а G. Cennamo и соавт. [53] показали большую информативность ОКТ-А в сравнении с ФАГ.

    Ряд исследований были направлены на выявление доклинических изменений сетчатки у пациентов с сахарным диабетом (СД) без ДР: асимметрии и расширения ФАЗ [3, 30, 51, 54], зон ретинальной неперфузии, примыкающих к ФАЗ [3]. M.M. Goudot и соавт. [33] не выявили качественных изменений в состоянии сосудов сетчатки у пациентов с СД без ДР в поверхностном и глубоком сплетении и в форме и границах ФАЗ. В то же время S.A. Agemy и соавт. [55] сообщали о возможности диагностики субклинической ДР в виде появления участков неперфузии, а также о прогрессивном уменьшении плотности капилляров при утяжелении течения ДР. По мнению В.В. Нероева и соавт. [15], качественные и количественные изменения в ФАЗ и снижение плотности капилляров поверхностного сосудистого сплетения являются наиболее ранним маркером изменений сосудов сетчатки при СД.

    F.F. Conti и соавт. [56] в глазах с НПДР и ПДР выявили значительное снижение общей и парафовеальной плотности хориокапилляров, однако только в глазах с ПДР отмечалось значительное снижение плотности ретинальных сосудов и расширение ФАЗ. В то же время В.В. Нероев и соавт. [15] установили снижение плотности кровотока в поверхностной капиллярной ретинальной сети и расширение ФАЗ у пациентов с СД, наиболее выраженное при ПДР и препролиферативной ДР (ППДР). О.Л. Фабрикантов и соавт. [57] у пациентов с ДР выявили снижение относительной плотности сосудов в поверхностном и в меньшей степени в глубоком сплетении. Однако различия между пациентами с НПДР или легкой ППДР и ППДР или ПДР являлись достоверными лишь в отдельных зонах: в фовеа, верхней гемипарафовеа, височной и носовой парафовеа. Эти данные поддерживаются исследованиями Б.М. Азнабаева и соавт. [58], отмечающих у пациентов с НПДР уменьшение общей плотности сосудов в поверхностном и глубоком сплетении.

    Границы ФАЗ формируются концевыми ветвями капилляров глубокого ретинального сплетения, располагающихся во внутреннем ядерном слое, и анализ ее морфометрических параметров, преимущественно оценка площади, наиболее часто используется для оценки динамики и тяжести течения ДР. Считается, что в норме площадь ФАЗ в поверхностном капиллярном сплетении составляет 0,25–0,3 мм² , а в глубоком – 0,49 мм² [59]. По данным Q. Wang и соавт. [12], средние значения площади ФАЗ составляют 0,35 ± 0,12 мм² .

    Существуют проблемы анализа размеров ФАЗ по данным ОКТ-А в связи с высокой индивидуальной вариабельностью этого параметра [15], разброс значений площади ФАЗ может достигать 10-кратной нормы этого показателя [60]. М.А. Бурнашева и соавт. считают, что анализ площади ФАЗ предпочтителен для оценки динамических изменений. В частности, при прогрессировании ДР отмечается увеличение площади ФАЗ [34]. Некоторые исследователи [12, 61] отмечают, что расширение ФАЗ, помимо пациентов с диабетической ишемической макулопатией, может отмечаться у лиц с короткой переднезадней осью, гиперметропией, увеличением субфовеальной толщины хориоидеи, толстым хрусталиком, мелкой передней камерой и другими состояниями, в связи с чем М.А. Бурнашева и соавт. [34] разработали метод персонализированной оценки площади ФАЗ, позволяющий определить нормативные значения данного показателя для каждого пациента.

    Е.Э. Иойлева и соавт. [16], обследовав здоровых молодых людей установили, что важной анатомической особенностью сетчатки в норме является повышенная плотность капилляров глубокого сплетения по сравнению с поверхностным. W.A. Samara и соавт. [62] отмечают, что площадь ФАЗ на уровне глубокого капиллярного сплетения сетчатки больше, чем на уровне поверхностного. Целый ряд авторов рекомендуют при оценке параметров ОКТ-А учитывать индивидуальные характеристики регионарного и общего кровотока пациента, асимметрию кровотока между глазами, вариабельность морфологии сетчатки, а также артефакты [16].

    Описано большое количество фундоскопических и ангиографических изменений ретинальных сосудов и ФАЗ при СД и ДР. Анализ данных ОКТ-А ФАЗ у пациентов с СД без ДР в различных исследованиях показывает противоположные данные. Ряд авторов не выявили изменений конфигурации ФАЗ в поверхностной сети у пациентов с СД без ДР [22, 30, 33, 51, 54], другие отмечают значительные изменения ФАЗ поверхностной сети в отношении ее границ и характеристик парафовеальных капилляров [3, 62].

    Изменение ФАЗ у пациентов с ДР описано многими авторами [1, 3, 22, 30, 51, 54]. В глазах с ДР отмечается увеличение диаметра и окружности ФАЗ, причиной чего являются микроокклюзии перифовеальных ретинальных сосудов [39, 63]. Данные изменения более выражены в глубоком сплетении, что нельзя выявить при использовании других методов исследования. F.J. Freiberg и соавт. [22] рассматривают расширение ФАЗ в глубоком сплетении в качестве раннего признака развития ДР. Однако существует мнение, что в связи со значительной индивидуальной вариабельностью данного показателя [39, 62, 64] достаточно трудно установить факт расширения площади ФАЗ. Поэтому для нивелирования индивидуальных вариаций ФАЗ некоторые авторы вводят коэффициент расширения ФАЗ между поверхностным и глубоким сплетением [33].

    Разрыв сосудистых аркад не только увеличивает диаметр ФАЗ, но и изменяет угол максимального диаметра ФАЗ [39, 63]. У здоровых лиц обычно максимальный диаметр ФАЗ является горизонтальным (овальная форма ФАЗ) или вертикальным (круглая форма ФАЗ). Угол больше 0° (±15°) или 90° (±15°) выявляют у пациентов с ДР [22].

    S. Vujosevic и соавт. [65] установили, что площадь ФАЗ в поверхностном и глубоком сплетении значительно больше у пациентов с СД 1-го типа, а у пациентов с СД 2-го типа – только в глубоком сплетении. Перифовеальная потеря капилляров в поверхностных сплетениях имеет высокую положительную корреляционную связь при обоих типах диабета. T.S. Hwang и соавт. [1] у пациентов с ПДР выявили расширение и нерегулярность ФАЗ и зоны ретинальной неперфузии. Таким образом, оценка изменений ФАЗ у каждого пациента в динамике может играть важную роль для выявления ранних симптомов ДР и мониторинга прогрессирования заболевания.

    Большое значение имеет дифференцированное исследование перфузии в ретинальных сплетениях. ОКТ-А позволяет качественно и количественно исследовать плотность сосудов в поверхностном и глубоком сосудистом сплетении. По мнению ряда авторов, глубокое капиллярное сплетение по своим анатомо-функциональным характеристикам является наиболее чувствительным к минимальным изменениям кровотока и его параметры можно использовать для диагностики ишемических заболеваний сетчатки [34], поскольку при нарушении перфузии глубокого сплетения отмечается дезорганизация структур наружной сетчатки [66].

    В то же время, по мнению других исследователей, изучение поверхностного ретинального сплетения имеет большую диагностическую ценность и является более точным в связи с меньшим количеством артефактов [20, 67]. В частности, A. Ishibazawa и соавт. [2] показали, что зоны неперфузии были более выражены в поверхностном сплетении, чем в глубоком, и предположили, что капилляры в глубоком сплетении испытывают меньшую нагрузку из-за анатомических различий. S.A. Agemy и соавт. [55] у пациентов с НПДР выявили худшие показатели перфузии на уровне поверхностного, глубокого сплетения и хориокапилляров.

    Некоторые исследователи пытаются объективизировать процесс ОКТ-А диагностики ДР для устранения субъективного компонента в интерпретации данных за счет разработки специального программного обеспечения. Так, Y.S. Sandhu и соавт. [68] предложили компьютерную диагностическую систему для автоматической диагностики НПДР с использованием ОКТ-А, в основе которой лежит исследование плотности и калибра ретинальных сосудов, размеров ФАЗ. Проводятся ОКТ-А сканы макулярной области и пять сосудистых карт каждого глаза анализируются CAD-системой.

    В последние годы ОКТ-А начинает играть все более важную роль в планировании и контроле результатов лечения ДР. О.Л. Фабрикантов и соавт. [69] отмечают, что выполнение панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) у пациентов с ДР не приводит к значимым изменениям относительной плотности сосудов макулярной области в поверхностном ретинальном сплетении через 3 и 12 мес. после лечения. Они заключают, что это обусловлено тем, что поверхностное капиллярное сплетение является более стойким к внешним воздействиям, поскольку оно напрямую соединено с ретинальными артериолами с высоким перфузионным давлением и оксигенацией.

    В то же время Н.В. Яблокова и соавт. [70] выявили общую тенденцию снижения интенсивности кровоснабжения сетчатки после ПРЛК с неодинаковой чувствительностью различных показателей. Статистически значимых отличий площади ФАЗ до и после ПРЛК установлено не было, однако было обнаружено прогрессивное ее расширение при увеличении тяжести процесса от НПДР до тяжелой ПДР. Анализ данных показал, что наиболее чувствительными к влиянию ПРЛК характеристиками ФАЗ оказались периметр ФАЗ и ациркуляторный индекс. Помимо этого, было отмечено снижение относительной плотности капилляров в поверхностном и глубоком сплетении сетчатки и фовеолярной сосудистой плотности как до лечения, так и после с увеличением тяжести ДР. После проведения ПРЛК отмечалось снижение относительной плотности сосудов в глубоком сосудистом сплетении сетчатки при отсутствии подобной динамики в поверхностном сплетении [70].

    Метод ОКТ-А активно применяется для оценки реакции микроциркуляторного русла сетчатки на терапию анти-VEGF препаратами. В.В. Нероев и соавт. [71] не установили изменений сосудистой плотности после интравитреального введения ранибизумаба, однако отметили транзиторное увеличение площади ФАЗ через 2 недели после инъекции, а также повышение плотности кровотока в центральном квадранте, сочетающееся со снижением плотности в периферических квадрантах через 1 месяц. Они заключают, что зарегистрированные изменения кровотока могут свидетельствовать об улучшении показателей гемодинамики на фоне регресса отека.

    Данные ОКТ-А, позволяющие получать информацию о площади, локализации, динамике зон ретинальной неперфузии у пациентов с ДР, в дальнейшем могут стать основной для планирования лечения заболевания, в частности определения сроков и объема лазеркоагуляции сетчатки.

    Развитие метода ОКТ-А, в частности появление широкопольных методик, способно расширить диагностические возможности технологии в плане выявления периферической ишемии у пациентов с ДР. Так, T. Hirano и соавт. [72], используя широкопольную SS-ОСТА для исследования ретинальных сосудов при ДР, оценки зон неперфузии, наличия и количества новообразованных сосудов, сосудистой плотности, показали, что в сравнении с ФАГ чувствительность широкопольной ОКТ-А составила 96 и 79 % соответственно, специфичность – 100 и 96 % соответственно. В то же время в плане комфортности для пациента ОКТ-А имела преимущества в сравнении с ФАГ. Авторы отмечают, что значимой разницы в выявлении исследуемых параметров между методами не было.

    Выводы

    Таким образом, ОКТ-А является современным диагностическим методом, позволяющим выявлять манифестацию и прогрессирование ДР, планировать лечение и оценивать его результаты. ОКТ-А расширяет наши представления о микрососудистых изменениях сетчатки на уровне различных сплетений в различных стадиях заболевания и углубляет представления о его патогенезе. Будем надеяться, что повсеместное внедрение и дальнейшее развитие метода ОКТ-А, в первую очередь, в плане расширения поля исследования, позволит ему стать золотым стандартом в диагностике ДР.