Рис. 1. ОКТ-изображение зоны воздействия лазера после нанесения разметок
Рис. 2. Глаз пациента после завершения фемтолазерного этапа
В клинической практике хирургии катаракты ФСЛ впервые был применен профессором Z. Nagy в 2008 году в Будапеште [4]. Использование ФСЛ в хирургии катаракты позволило автоматизировать ряд этапов, ранее выполняемых вручную. На сегодняшний день ФСЛ, как этап в хирургии катаракты, позволяет провести роговичные разрезы, капсулотомию и фрагментацию ядра хрусталика [5–7].
Несмотря на все преимущества применения ФСЛ, имеются строгие критерии отбора пациентов для этой процедуры, такие как: узкая глазная щель, гемифациальный спазм, нистагм, выраженные помутнения роговицы, декомпенсированная глаукома, узкий ригидный зрачок, набухающая катаракта, подвывих хрусталика. Однако следует также отметить, что некоторые из перечисленных противопоказаний пересматриваются, например, узкий ригидный зрачок.
Для успешного проведения ультразвуковой факоэмульсификации требуется достаточная визуализация передней капсулы хрусталика, которая напрямую зависит от ширины зрачка и является необходимой для проведения кругового капсулорексиса (капсулотомии) и последующих этапов операции. Узкий, ригидный зрачок представляет собой серьезную проблему в хирургии катаракты, особенно при выполнении капсулорексиса. Нерасширяющийся зрачок может привести к значительным осложнениям в ходе операции, от разрыва капсулы до отслойки сетчатки. Ряд авторов среди основных причин в нарушении работы сфинктера зрачка выделяют: пожилой возраст, сахарный диабет, прием тамсулозина, а также сопутствующие глазные заболевания: псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), глаукома, перенесенные воспалительные заболевания, с формированием передних и задних синехий [8–11].
В настоящее время нет общепринятой классификации ширины зрачков. Ряд авторов, работы которых посвящены данной проблеме, используют термин «узкий зрачок», при ширине его от 3 до 5 мм [12].
Оценка радужной оболочки и зрачка в предоперационной подготовке играет важную роль. В глазах со слабой или сильной пигментацией радужной оболочки труднее добиться адекватного мидриаза, чем в глазах с умеренной пигментацией. Многие авторы отмечают, что псевдоэксфолиативный синдром является наиболее частой причиной ригидного зрачка [13]. Несмотря на то, что природа ПЭС до конца не изучена, считается, что данный синдром обусловлен возрастными нарушениями внеклеточных структур, характеризуется продукцией и прогрессивным накоплением маленьких белых депозитов и фибрилл экстраклеточного материала в большинстве глазных тканей, которые наиболее часто определяются по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика [14].
Для проведения ультразвуковой факоэмульсификации при недостаточном мидриазе предложены многочисленные медикаментозные и хирургические методики расширения зрачка. К ним относятся сочетания мидриатиков с различным механизмом действия, кратностью и методами введения, применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), которые имеют выраженный синергизм с мидриатиками, использование вискоэластиков и их композиций «вискомидриатик», механическое расширение зрачка с помощью инструментов, применение зрачковых колец, крючков-ретракторов [15–18].
Для проведения фемтолазерного этапа в хирургии катаракты адекватный мидриаз также является одним из важных условий. Для обеспечения равномерного покрытия листком передней капсулы оптической части ИОЛ, диаметр которой в большинстве случаев составляет 6,0 мм, необходима капсулотомия диаметром в 5,0 мм. Учитывая, что безопасная зона от края зрачка до зоны проведения фемтолазерной капсулотомии составляет 1 мм, ширина зрачка должна быть не менее 6,0 мм. Несомненно, проведение фемтолазерного этапа возможно и при ширине зрачка менее 6,0 мм, однако в таком случае будет затруднен последующий за ним этап ультразвуковой факоэмульсификации. В настоящее время узкий ригидный зрачок в фемтолазер-ассистированной хирургии катаракты является относительным противопоказанием.
Тем не менее успешное проведение фемтолазерного этапа у пациентов с узким зрачком отмечено в работах ряда авторов. Однако данные работы единичны.
H. Dick, T. Schultz описали случаи применения ирис-ретракторов при проведении фемтолазерного этапа, отметив среди особенностей наличие перемычек в передней капсулотомии [19].
I. Conrad-Hengerer et al. проводили предварительное расширение зрачка перед фемтолазерным этапом у пациентов с узким зрачком. В результате исследования выявлено, что для достижения необходимого мидриаза в 7% случаях было достаточно внутрикамерного введения адреналина, в 25% случаях дополнительно потребовался вискоэластик, а в 68% случаях – имплантировали ирис-ретрактор. Среди осложнений в 5 случаях отмечен разрыв капсулы [20].
T.V. Roberts et al. сообщают о случае, в котором фемтолазерный этап был успешно выполнен после ручного разделения задних синехий и механической дилатации зрачка с кольцом Малюгина у пациента с нерегулярным, децентрированным зрачком [21].
М.М. Бикбов с соавт. [22] в своей работе изучили возможности и оценку результатов проведения фемтолазерного капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика у 36 пациентов с осложненной катарактой и узким ригидным зрачком. Первой группе пациентов проводили фемтолазер-ассистированную факоэмульсификацию (FLACS) с применением ирис-ретрактора, которая сочетала в себе фемтолазерный капсулорексис, фрагментацию ядра хрусталика с последующей факоэмульсификацией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы (рис. 1, 2); второй – стандартную факоэмульсификацию (ФЭ) с использованием вспомогательных устройств для расширения зрачка (кольцо Малюгина и крючки iris-hook). У пациентов I группы средняя мощность использованного ультразвука составила на 6%, а эффективное время ультразвука на 32% меньше, чем у пациентов II группы. Частота усиления диализа цинновых связок во II группе была меньше на 19% по сравнению со II группой. Складки десцеметовой мембраны роговицы и незначительный отек в области тоннеля отмечались на первые сутки после операции в 10,5% случаев у пациентов 1 группы и в 23,5% – II группы. Анализ зрительных функций показал, что остроту зрения от 0,4 и выше удалось достичь у 84,2% пациентов I группы и у 82,3% – контрольной. После FLACS среднее значение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) составило 0,71±0,03, что достоверно выше, чем у больных контрольной группы – 0,62±0,03 (p<0,05).
Б.Э. Малюгин с соавт. [23] предложили хирургический метод, который сочетает в себе использование ирис-крючка и кольца для расширения зрачка у пациента с децентрированным узким зрачком и иридодиализом. Применение вспомогательных инструментов позволило провести фемтоэтап у данного пациента и получить круглую, расположенную в центре переднюю капсулотомию.
Таким образом, узкий ригидный зрачок не является противопоказанием к проведению фемтолазерного этапа у пациентов с катарактой при условии использования дополнительных устройств (крючки, ирис-ретракторы) для его расширения. Растущий интерес применения фемтосекундного лазера в случаях осложненной катаракты позволит расширить показания, разработать адекватную хирургическую тактику, увеличить количество проведенных операции и обеспечить их безопасность.
