Возможности использования низкоэнергетических параметров лазера при фемто-SMILE

    Актуальность

     Операция SMall Incision Lenticulе Extraction (SMILE) является одноэтапной безлоскутной фемтосекундной технологией коррекции миопии в ряде случаев с миопическим астигматизмом. Технология включает в себя несколько этапов: докинг (стыковка), работа фемтосекундного лазера (формирование роговичной линзы), иссечение и удаление рефракционной лентикулы через малый разрез. Применение фемтосекундного лазера позволяет получить сверхточные роговичные лентикулы на определенной глубине, что определяет безопасность, эффективность и минимальное развитие воспаления роговичной ткани после операции SMILE [1, 5, 7, 13].

    Однако фемтосекундный лазер, осуществляя разделение тканей, оказывает опосредованное влияние на строму роговицы, которое определяется частотой повторов импульсов, дистанцией между ними и настройками энергии.

    Применение слишком низких энергетических параметров способно вызывать образование интраоперационного феномена Black spots & Areas (зон непрорезывания, «черные точки и зоны»), требующего более грубого механического иссечения лентикулы, и соответственно определяет более медленное восстановление после операции. Чрезвычайно высокие уровни энергии фемтосекундного лазера приводят к образованию непрозрачного пузырькового слоя (Opaque Bubble Layer, OBL) в сочетании с более легким выделением роговичной линзы [12].

    Таким образом, снижение энергии до минимально возможных параметров является целью любой лазерной или ультразвуковой хирургии.

    Цель

    Изучить влияние различных энергетических параметров фемтосекундного лазера на рефракционный результат и сроки зрительной реабилитации пациентов в коррекции миопии по технологии SMILE.

    Материал и методы

    Данное клиническое исследование осуществлялось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации (WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013).

    Выборка пациентов проводилась в соответствии с критериями включения: планируемая лазерная коррекция зрения по поводу миопии средней степени, в ряде случаев с миопическим астигматизмом; возраст от 18 до 40 лет; толщина роговицы ≥ 500 мкм.

    Критериями исключения из исследования являлись: нестабильность показателей остроты зрения; наличие воспалительных процессов: конъюнктивита, кератита, блефарита, глаукомы, катаракты, аномалий век, выраженного ССГ, кератоконуса и др.

    Под наблюдением находилось 120 пациентов (120 глаз) в возрасте от 18 до 40 лет, которым проведена лазерная коррекция зрения по поводу миопии средней степени, астигматизма или комбинации данных состояний (женщин – 72, мужчин – 48) по технологии SMILE. В зависимости от уровня применяемой энергии лазера, пациенты были разделены на 4 группы соответственно: 160, 150, 140 и 130 нДж по 30 человек (30 глаз) в каждой.

    Всем пациентам до и после операции выполняли стандартное офтальмологическое обследование: авторефрактометрию, визометрию, пневмометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, кератотопографию, пахиметрию.

     Инструментальный мониторинг показателей после операции выполняли в 1-й день, через 1 неделю, 1 и 3 месяца после операции.

    В ходе исследования оценивали толщину роговицы и роговичного клапана в разные сроки после операции с помощью оптического когерентного томографа RT-Vue-100-2 (Optovue, USA). Условия проведения исследования были стандартизированы.

    Количественный анализ феноменов образования Black spots & Areas и OBL осуществляли с помощью компьютерной программы, которая преобразовывала оригинальные интраоперационные снимки в серошкальные и проводили подсчет данных.

    Всем пациентам проводили оперативное лечение на лазерной установке Visumax® (Carl Zeiss, Germany), оперативные вмешательства осуществлялись одним хирургом высшей квалификационной категории с большим опытом в сфере рефракционных операций (А.В. Титов) по стандартной технологии. Оперативное лечение и послеоперационный период у всех пациентов протекали без осложнений.

    Дооперационные показатели исследуемых групп представлены в табл. 1. Данные, полученные в ходе клинического исследования, были внесены в базу Microsoft Excel, статистическая обработка полученных показателей выполнялась с помощью программы Statistica 10.0, версия 10.0 (StatSoft, Inc., США).

    Результаты

    В результате проведенного лечения получены следующие рефракционные данные: статистически достоверное увеличение НКОЗ в ИГ 4 (уровень энергии 130 нДж) в сравнении с группами с более высокими уровнями энергии с 0,09±0,05 до 1,02±0,06 в первый день после операции и до 1,17±0,06 через 1 неделю. К 1-му и 3-му месяцу наблюдений статистически достоверных различий в показателях остроты зрения в исследуемых группах не выявлено (табл. 2).

    Аналогичные результаты были получены при анализе роговичных аберраций по данным Oculus Pentacam® (Wetzlar, Germany): применение более низких энергий фемтосекундного лазера не приводило к увеличению аберраций высшего порядка (табл. 3).

    Частота образования черных точек и зон (black spots & areas) в каждой из исследуемых групп составляла: ИГ 1 – 3,33% (4 глаза), ИГ 2 – 3,33% (4 глаза), ИГ 3 – 4,17% (5 ), ИГ 4 – 8,33% (10 глаз).

    Нами также был изучен феномен образования непрозрачного пузырькового слоя (Opaque Bubble Layer) в зависимости от уровня применяемой энергии фемтосекундного лазера. Наибольшее количество случаев отмечалось в ИГ 1 с применением более высоких энергетических показателей лазера 40% (12 глаз), ИГ 2 – 26% (8 глаз), ИГ 3 – 17% (5 глаз), ИГ 4 – 7 % (2 глаза).

    По данным ОКТ-пахиметрии во всех группах отмечался незначительный отек в раннем послеоперационном периоде не только CAP, но и всей роговицы. Фактическая остаточная толщина стромы после SMILE составила 78,32%±0,02, 78,76%±0,02, 78,81%±0,02 и 79,23%±0,02 в каждой из групп в соответствии с применяемой энергией от 160 до 130 нДж (достоверных различий не выявлено).

    Обсуждение

     На хирургические результаты после коррекции миопии по технологии SMILE могут влиять многие факторы: опыт хирурга, различные операционные машины, условия проведения операции, плотность роговицы и др. Что касается энергетических параметров, то они могут быть высокими или низкими. Высокие уровни энергии фемтолазера приводят к образованию OBL, в то время как слишком низкие показатели способствуют образованию black spots & areas. Также известно, что пределом минимальных энергий является избыточный травмирующий механический разрыв тканей. Для выявления оптимального уровня энергии фемтосекундного лазера ряд авторов – Donate и Thaeeron (2016), Ji и соавт. (2017), Li и соавт. (2018) – проводили сравнение рефракционных результатов после операции SMILE с различными уровнями энергии и обнаружили, что использование низких уровней энергии позволяет достичь лучших показателей некорригируемой (НКОЗ) и максимально корригируемой острот зрения (МКОЗ) после операции и в течение всего периода наблюдений [6, 9, 11]. По данным Kunert и соавт. (2011), Ji и соавт. (2017), поверхность лентикулы и роговичного интерфейса после работы фемтосекундного лазера была значительно лучше и ровнее при использовании более низких энергетических параметров фемтолазера [8, 10]. По данным отечественных исследователей, использование быстрого режима (О.В. Писаревская и соавт., 2016) (180 nJ, дистанция пятна 4,5 µm), применение низких энергий фемтосекундного лазера (А.В. Титов и соавт., 2018, 2019) позволяют достичь высокого рефракционного результата в кратчайшие сроки с меньшим энергетическим воздействием на ткани роговицы. При этом отмечалась меньшая частота проявлений непрозрачного пузырькового слоя, что способствовало более быстрому заживлению и восстановлению толщины роговицы после операции по технологии SMILE [2–4].

    Заключение

    Таким образом, применение более низких энергий фемтосекундного лазера в коррекции миопии по технологии SMILE позволяет достичь статистически более высоких рефракционных результатов в 1-й день и через неделю после коррекции по технологии SMILE. Не способствует увеличению аберрации высших порядков (Total HOAs, SA, Coma); позволяет получить лучшую поверхность роговичного интерфейса без образования интраоперационных феноменов: Black spots & Areas и OBL; определяет быстрое заживление и восстановление толщины роговицы после коррекции. Данное клиническое исследование требует дальнейшего наблюдения и изучения других параметров роговицы.