Возможности хирургической коррекции спонтанной дислокации комплекса «интраокулярная линза – капсульный мешок», развившейся в различные сроки после факоэмульсификации возрастной катаракты

    

    Актуальность

    К настоящему времени хирургия катаракты технически поднялась на очень высокий миниинвазивный уровень. Ее выполнение отличается отсутствием либо минимумом осложнений и высокопрогнозируемым функциональным результатом [1–7].

    Но в последние несколько лет отмечаются случаи спонтанной дислокации комплекса «интраокулярная линза – капсульный мешок» (КИКМ) после неосложненной факоэмульсификации (ФЭ). Нередко при этом имеется внутрикапсульное кольцо [8, 9]. С одной стороны, это обусловлено большими объемам хирургии катаракты [10– 18]. Но с другой стороны, остается порой неясной причина данного тяжелого осложнения, если в дооперационном этапе не было выявлено патологии.

    Известно, что основным фактором риска дислокаций КИКМ является слабость связочного аппарата хрусталика [13, 19–22].

    Различные авторы предлагают свои подходы к хирургической коррекции спонтанной дислокации КИКМ. Одни из них применяют подшивание КИКМ к радужной оболочке с помощью нейлоновой нити 10-00 в случаях дислокации КИКМ в заднюю камеру до оптической зоны; либо, при дислокации в передние отделы стекловидного тела, выводят КИКМ в переднюю камеру пинцетом через роговичный разрез 2,4 мм, а после выполнения передней витрэктомии удаляют капсульный мешок и внутрикапсульное кольцо, фиксируя репонированную интраокулярную линзу (ИОЛ) к радужке нейлоном 10-00; при дислокации на глазное дно – при выполнении задней витрэктомии перемещают КИКМ в переднюю камеру, удаляют капсульный мешок и внутрикапсульное кольцо, подшивают ИОЛ к радужке нейлоном 10-00 [23].

    Другие авторы КИКМ предпочитают фиксировать дислоцированный КИКМ путем проведения под ним двух двойных нитей, без дополнительных разрезов [24, 25], либо удалять его через корнеосклеральный разрез 4,5 мм с последующей имплантацией ИОЛ модели РСП-3 [26].

    Нами также накоплен значительный собственный опыт хирургической коррекции спонтанных дислокаций КИКМ после ФЭ [27–34].

    Цель

    Цель данного исследования – обосновать тактику хирургической коррекции спонтанной дислокации КИКМ после ФЭ во взаимосвязи со степенями ее тяжести на основании собственного клинического опыта.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 28 пациентов (28 глаз), в возрасте от 61 до 89 лет (в среднем 75,6 ± 7,4 года). Критерии включения – наличие спонтанной дислокации КИКМ. Среди них было 17 мужчин и 11 женщин. Всем им была ранее выполнена ФЭ, прошедшая запланированно, без осложнений. Сроки спонтанной дислокации КИКМ после выполнения ФЭ широко варьировали: от 3 месяцев до 11 лет, в среднем 5 ± 2 года. С учетом того, что всего за последние 7 лет в клинике было выполнено свыше 49 тысяч операций ФЭ, частота спонтанных дислокаций КИКМ составила 0,06 %, что не превышает подобный показатель по данным литературы [23, 25, 26].

    При клинической оценке степеней тяжести спонтанной дислокации КИКМ мы использовали собственно разработанную клиническую классификацию [35]. Согласно ей, 1-аяя степень дислокации КИКМ имела место в 8 глазах; 2-я – в 9 глазах; 3-я – в 16; 4-я – в 3.

    Стратегия хирургического лечения определялась нами исходя из степени тяжести спонтанной дислокации КИКМ. Был проведен анализ как технических сложностей выполнения той или иной хирургической методики, так и ее исходов.

    Статистическая обработка данных выполнялась в программе IBM SPSS Statistics Version 20. Проверка нормальности распределений осуществлялась критерием Шапиро – Уилка. Данные представлены в виде M ± σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Критический уровень значимости принимался равным 0,05.

    Результаты и обсуждение

    При 1-й степени спонтанной дислокации КИКМ, имевшей место в 8 глазах, биомикроскопически определялось смещение края переднего капсулорексиса до параоптической зоны; определялся умеренный псевдофакодонез, иридодонез. У всех пациентов острота зрения была высокой и составляла от 1,0 до 0,6. Поскольку уровень внутриглазного давления (ВГД) во всех данных глазах составлял 17–23 мм рт. ст., мы рекомендовали данной группе пациентов динамическое наблюдение у врача-офтальмолога через каждые 1–3 месяца в течение не менее 1 года (критерии – биомикроскопический контроль положения КИКМ и уровня ВГД). Поскольку за 6 месяцев наблюдения ни в одном случае не произошло отрицательной динамики, мы исключили этих пациентов из данного исследования, ввиду отсутствия показаний к хирургическому лечению.

    При 2-й степени спонтанной дислокации КИКМ (9 глаз) биомикроскопически в просвете зрачка визуализировался либо край ИОЛ, либо гаптический элемент, либо внутрикапсульное кольцо с фиброзно-измененным краем капсульного мешка. В 4 случаях край дислоцированного комплекса выявлялся при обычном диаметре зрачка, в 5 глазах он визуализировался лишь в условиях медикаментозного мидриаза. Во всех 9 глазах показатели визометрии составили от 0,8 до 0,05.

    Наша тактика хирургической коррекции дислоцированного КИКМ в данной группе глаз была основана на предварительной оценке степени смещения КИКМ. Так, в 3 глазах с небольшим (на 1,0–1,5 мм) смещением края КИКМ выше оптической зоны репозицию ИОЛ мы выполняли с помощью шпателя, подшивая затем ее дужки к средней трети радужной оболочки. При этом вкол иглы с нитью (полипропилен 10-00 на двух прямых иглах) проводили через парацентез, сформированный в проекции гаптических элементов ИОЛ, с последующим прокалыванием радужки в области предполагаемой бессосудистой зоны, захватом нитью гаптического элемента ИОЛ и выведением иглы через рядом расположенный второй парацентез. При завязывании узла ИОЛ фиксировалась к радужке за гаптические элементы.

    В 2 глазах со смещением края КИКМ ниже оптической зоны на 1,0 мм и более (при 2-й степени дислокации), ввиду трудности центрации КИКМ и высокого риска его дислокации на глазное дно, мы предпочли удалить КИКМ. Для этого мы вначале выполнили его фрагментацию с помощью ножниц по типу Ваннас (один глаз), либо нейлоновой нити 5-00 (один глаз). В последнем случае петля нити накидывалась на оптическую часть ИОЛ и фрагментация ИОЛ пополам достигалась при протягивании петли через картридж. Затем сформированные фрагменты КИКМ (обычно их два) удалялись пинцетом через роговичный тоннельный доступ 2,5 мм. После этого через тот же доступ путем картриджной доставки имплантировалась иридовитреальная ИОЛ РСП-3.

    В остальных 4 глазах со 2-й степенью дислокации КИКМ возникли технические трудности фрагментации ИОЛ. Это было обусловлено наличием короткой переднезадней оси и мелкой передней камеры, создающей высокий риск травматизации эндотелия роговицы. Поэтому в этих 4 глазах вначале пришлось удалять КИКМ через сформированный склеро-корнеальный тоннельный разрез 5,5–5,0 мм (в верх-ненаружном квадранте на 11–12 часах). После этого пинцетной техникой имплантировалась ИОЛ РСП-3, которая затем подшивалась к радужке с помощью полипропиленовой нити 10-00.

    В 16 глазах с 3-й степенью спонтанной дислокации КИКМ, ввиду значительного смещения КИКМ вниз, его край определялся на 5–7 часах лишь при расширенном зрачке (не менее 5,5–6,0 мм). Поэтому во всех данных глазах для удаления КИКМ из полости глаза предварительно формировался склеро-корнеальный тоннельный разрез 5,0 мм, через который в условиях максимального медикаментозного мидриаза удалялся КИКМ. Затем через него же, используя пинцетную технику, имплантировалась ИОЛ модели РСП-3 с последующим подшиванием ее к радужке полипропиленовой нитью 10-00 на прямых иглах.

    В 3 глазах с 4-й степенью дислокации КИКМ биомикроскопически ИОЛ не визуализировалась в просвете зрачка даже при максимальном медикаментозном мидриазе. В 2 глазах КИКМ оказался дислоцирован в витреальную полость, в одном глазу – на поверхность сетчатки, расположившись в нижнем секторе перимакулярной зоны. При этом за счет механического контакта с КИКМ визуализировалась сформированная локальная отслойка сетчатки. В данных глазах выполнялось эндовитреальное вмешательство (25G), проводимое в условиях наркоза, что было необходимо для устранения болевого синдрома при установке 3-х портов. Использовался аппарат Constellation Vision System (Alcon, США). В одном глазу со смещением КИКМ в глубокие слои витреума ниже зрительной оси он был удален через сформированный склеро-корнеальный тоннель 5,0 мм; в другом глазу – через роговичный разрез 5,0 мм (в зоне ранее выполненных двух операций непроникающей глубокой склерэктомии). Учитывая наличие локальной отслойки сетчатки, при выполнении задней витрэктомии в витреальную полость пришлось вводить перфторорганическое соединение, удаляя дислоцированный КИКМ через сформированный склеро-корнеальный тоннель протяженностью 5,0 мм. Вторым этапом через склеро-корнеальный тоннель пинцетной техникой была имплантирована ИОЛ модели РСП-3, которая затем была подшита к радужке с помощью прямых игл (полипропилен 10-00).

    Все операции удалось выполнить запланировано, без осложнений. Ответная послеоперационная реакция глаз на хирургическое удаление дислоцированного КИКМ и повторную имплантацию ИОЛ оценивалась на первые и последующие сутки послеоперационного периода. Во всех случаях она соответствовала объему выполненного хирургического вмешательства (табл.).

    В большинстве случаев (19 глаз – 68 %) имела место 1-я степень ответной реакции глаза; в 6 глазах (21 %) – 2-я степень. Лишь в 3 глазах (11 %) со 2–4-й степенью дислокации КИКМ сформировалась 3-я степень ответной реакции (фибринозный выпот с формированием нежной пленки перед зрачком). Во всех 3 глазах удалось купировать воспалительную реакцию глаз с помощью 4-кратных ежедневных инстилляций 0,1 %-го дексаметазона и ежедневного 2-кратного субконъюнктивального введения 1 мг дексаметазона, а также электрофореза с раствором хлористого кальция и димедрола. В 2 глазах с 3–4-й степенью дислокации КИКМ в первые 4–5 дней после операции сформировалась умеренная реактивная офтальмогипертензия (30– 32 мм рт. ст.), купированная гипотензивным режимом до 21–24 мм рт. ст. (2-кратные инстилляции Азарга). Кроме того, в одном глазу с 4-ой степенью дислокации КИКМ после выполнения задней витрэктомии сформировался частичный пристеночный гемофтальм, сочетавшийся со взвесью эритроцитов в витреальной полости и потребовавший дополнительного консервативного лечения в течение 7–10 дней. После этого острота зрения возросла до 0,3.

    На 3–5 сутки после операции в 14 глазах (50 %) показатели некорригированной остроты зрения (НКОЗ) повысились, составив от 0,05 до 0,4 (в среднем 0,26 ± 0,15 против 0,18 ± 0,22 до коррекции дислокации). В 8 глазах удалось достичь значений НКОЗ, которые имели место сразу после ФЭ (29 %), в среднем 0,49 ± 0,33. Снижению НКОЗ в 3 глазах со 2-й степенью спонтанной дислокации КИКМ до 0,16 ± 0,13 (в среднем) против 0,18 ± 0,22 исходно способствовало усиление миопической рефракции после подшивания КИКМ к радужке за счет смещения ИОЛ кпереди вплотную к плоскости радужки. В одном глазу после формирования широкого роговичного разреза 5,0 мм сформировался индуцированный прямой роговичный астигматизм 2,0–2,25 дптр, что требовало дополнительной цилиндрической очковой коррекции в 2,0 дптр.

    Спустя 3 месяца в 20 глазах произошло повышение НКОЗ (71 %). Мы не выявили наличия корреляционной взаимосвязи между повышением НКОЗ и степенью тяжести спонтанной дислокации КИКМ.

    Проблема послеоперационной спонтанной дислокации ИОЛ, вернее КИКМ, становится все более острой. Это связано с отсутствием объективных предоперационных критериев выявления слабости зонулярной поддержки хрусталика. Проблема особенно актуальна в тех нередких случаях, когда подвывих имеет лишь начальную малозаметную степень. Ведь к настоящему времени уже установлено, что с увеличением возраста пациентов происходит нарастающее прогрессирование исходных инволюционных изменений цинновой связки, которая создает риск спонтанной дислокации КИКМ в послеоперационном периоде.

    Клинический опыт показывает, что в подобных случаях хирургическая травма, связанная с выполнением данной операции и заменой нативного более тяжелого хрусталика на гораздо более легкую по весу ИОЛ, имплантируемую в капсульный мешок, не только не устраняет инволюционную несостоятельность цинновой связки, а, напротив, создает условия для усиления ее прогрессирования, приводя в конечном итоге к спонтанной дислокации КИКМ. Как видно из данных литературы, а также из проведенного исследования, степень тяжести дислокаций КИКМ широко варьирует [10–12, 16–18].

    Результаты данной работы показали, что во всех случаях удалось успешно выполнить реконструктивную хирургию, невзирая на степень тяжести дислокации КИКМ. Но при этом хотелось бы обратить внимание хирургов на несколько нюансов, с которыми нам пришлось столкнуться. Для исключения непроизвольных движений пациента оптимально выполнять операцию в условиях наркоза с надежно фиксированной головой. Если же это затруднительно, то перед операцией мы рекомендуем фиксировать голову пациента к подголовнику несколькими витками лейкопластыря через лоб. Кроме того, при подшивании КИКМ перед прокалыванием радужной оболочки мы рекомендуем изогнуть до полукруглой формы прямую иглу для удобства при манипуляции и выведении иглы. Для облегчения прокола радужки надо стараться, чтобы первый контакт кончика иглы произошел не с роговицей, а с тканью радужной оболочки. Тогда ее подшивание будет проходить с минимальной тракцией на корень радужки, что позволяет избежать развития гифемы либо гемофтальма из-за особенностей кровоснабжения радужки в виде более крупных сосудов у корня. Для облегчения технологии имплантации ИОЛ РСП-3 при заправлении дистального гаптического элемента за радужку необходимо исключить возможный контакт с отростками цилиарного тела, поэтому мы рекомендуем отрезать по 1,0 мм полоски дистального гаптического элемента с каждой из двух противоположных сторон.

    Таким образом, выбор тактики хирургической коррекции глаза со спонтанной дислокацией КИКМ напрямую зависит от степени ее тяжести и должен быть нацелен на минимизацию объема хирургии. Хирургия должна быть направлена либо на репозицию КИКМ с его подшиванием (2-я и частично 3-я степень), либо на его удаление с последующей имплантацией модели ИОЛ РСП-3, либо при малой диоптрийности возможно использование ИОЛ Т-19, которая при отсутствии капсульного мешка оптимальна для фиксации в области зрачка. Следует также отметить, что подобные пациенты нуждаются в диспансерном наблюдение не менее 2 лет. Это обусловлено риском развития офтальмогипертензии и отслойки сетчатки. Критерием наблюдения должна являться оценка стабильности анатомического положения ИОЛ (оптическая зона в зрачке). Динамическое наблюдение желательно осуществлять с фотофиксацией, контролем уровня ВГД, остроты зрения.

    Выводы

    Клиническая эффективность используемых нами хирургических методов коррекции во всех случаях спонтанной дислокации КИКМ со значительным его смещением оказалась высокой, так как позволила во всех 28 глазах стабилизировать ИОЛ при сроках наблюдения до 1 года.

    В 3 случаях смещения КИКМ в витреальную полость примененная нами технология его удаления с помощью эндовитреального вмешательства с последующей имплантацией другой ИОЛ модели РСП-3 позволила существенно повысить зрительные функции, избежав тяжелых осложнений (0,3–0,5).

    У 29 % пациентов удалось достичь значений НКОЗ, полученных сразу после ФЭ.

    После проведения хирургической коррекции спонтанной дислокации КИКМ пациенты нуждаются в динамическом наблюдении, включающем биомикроскопическую оценку анатомического положения ИОЛ, визометрию и оценку уровня ВГД.