Возможности клинического прогнозирования уровня восстановления зрительных функций у больных с анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией

    Актуальность

     Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) занимает одно из основных мест среди причин утраты трудоспособности и глазной инвалидности [4, 5, 6, 7]. По данным офтальмологической литературы более 80% больных с РОС составляют лица трудоспособного возраста, а у пациентов с РОС на 1 глазу в 100 раз выше риск развития РОС на втором, что подтверждает социальную значимость данной проблемы [2, 9].

    К настоящему времени, наряду со склеропластическими операциями в хирургическом лечении РОС с пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), наиболее перспективным методом признается эндовитреальное вмешательство, с использованием которого в хирургической практике при РОС удельный вес стойкого анатомического прилегания сетчатки повысился с 60 до 90% [1, 3].

    Вместе с тем, несмотря на полное прилегание сетчатки после эндовитреальной хирургии, ровно как и после склеропластических операций, уровень и скорость зрительного восстановления зачастую не соответствуют анатомическому результату операции.

    Для оптимизации процессов зрительного восстановления после успешного хирургического лечения РОС с ПВР особую актуальность представляет разработка метода прогнозирования функционального результата операции, позволяющего гибко корригировать послеоперационную медикаментозную тактику, направленную на повышение качества зрительной реабилитации. Для решения задачи прогнозирования наиболее ценным, на наш взгляд, является методический подход, включающий ретроспективный анализ клинических факторов, тесно ассоциированных с окончательной оценкой функционального эффекта реабилитации.

    Цель

    Выявление и формирование набора наиболее информативных клинических признаков, позволяющих при полном прилегании сетчатки у больных после эндовитреальной хирургии РОС с ПВР прогнозировать уровень зрительной реабилитации.

    Материал и методы

    Ретроспективный анализ включал тщательное изучение медицинских карт (амбулаторных и стационарных) 90 больных (90 глаз) с полным анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии РОС с ПВР. Женщин – 46, мужчин – 44. Возраст пациентов варьировал от 16 до 65 лет (в среднем 39,5±21 лет).

    В соответствии с клинической классификацией, предложенной Machemer в 1991 г. [8], в большинстве случаев (56 чел. – 62%) имела место ПВР стадия «В», у остальных (34 чел. – 38%) – ПВР стадия «С».

    Длительность существования отслойки сетчатки варьировала от 2 до 18 недель, среди них в 74% случаев давность РОС не превышала 7 недель.

    В структуре рефракции преобладающим вариантом являлась миопия (63 чел. – 70%), преимущественно средней (27 чел. – 43%), либо высокой (25 чел. – 40%) степеней, реже диагностировали миопию слабой степени (11 чел. – 17%). В 17% случаев (15 чел.) определялась эмметропия, в 13% (12 чел.) – гиперметропия слабой степени.

    Ретинальные дефекты, предшествующие развитию РОС были выявлены у всех пациентов. Чаще всего встречались одиночные клапанные разрывы сетчатки (54 чел. – 60%), реже – множественные, представленные комбинацией клапанного и дырчатых разрывов (36 чел. – 40%). По распространенности почти с одинаковой частотой наблюдались субтотальные (32 чел. – 35%), тотальные (34 чел. – 38%), либо локальные РОС (24 чел. – 27%).

    Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов с РОС при поступлении на оперативное лечение варьировала от светоощущения до 0,3, при этом у большинства из них (65 чел. – 72%) не превышала 0,1.

    Методика хирургического лечения больных с РОС была единой и включала трехпортовую витрэктомию по технологии 25G на аппарате Alcon Constellation(США). В ходе операции удаляли стекловидное тело с задней гиалоидной мембраной и особенно тщательно все пролиферативные тяжи и мембраны в зоне разрывов и фиксированных складок сетчатки, а затем последовательно выполняли следующие этапы операции: краткосрочную витреальную тампонаду перфторорганическим соединением (ПФОС), эндолазерную коагуляцию зон разрывов и замену ПФОС на силиконовое масло. Длительность операции варьировалась от 45 минут до 1,5 часов. Через 2-3 месяца к сроку образования прочных хориоретинальной адгезий в зоне разрывов стандартным методом производили удаление силиконового масла из витреальной полости.

    Для выявления информативных факторов, позволяющих прогнозировать функциональный результат хирургического лечения РОС, нами применен метод непараметрических статистик. Для оценки значимости различий эмпирических распределений применялся непараметрический критерий Колмогорова-Смирнова. Об информативности анализируемых признаков мы судили по величине максимального модуля разности частностей (Δ) в процентах. Метод непараметрических характеристик является наиболее приемлемым для выявления прогностической значимости признаков и определения степени их информативности и достоверности.

    Результаты и обсуждение

    В клинико-статистическое исследование был включен набор из следующих клинико-функциональных признаков, определяющих специфику офтальмологического статуса больных с РОС с ПВР до операции: высота, распространённость и давность РОС; локализация и площадь ретинальных дефектов; исходные острота зрения и уровень внутриглазного давления; степень выраженности ПВР; вид клинической рефракции и длина передне-задней оси (ПЗО) глаза; морфологические изменения периферии и макулярной зоны сетчатки; длительность операции.

    В зависимости от окончательной оценки эффективности зрительной реабилитации, достигнутой через 1 год после операции, пациенты были распределены нами на три группы.

    Первую группу составили 59 человек, у которых при полном прилегании сетчатки в результате эндовитреального вмешательства по поводу осложнённой РОС был достигнут высокий уровень зрительной реабилитации(острота зрения в диапазоне 0,5-0,9). Средний показатель МКОЗ у пациентов данной группы через 1 год после операции составил 0,67±0,05 против 0,22±0,03 относительно исходной (р<0,05). Процесс зрительного восстановления продолжался в среднем 2,6±0,4 мес.

    Во вторую группу включен ряд пациентов с удовлетворительным функциональным исходом операции(острота зрения в диапазоне 0,15-0,45). Средний уровень МКОЗ в данной подгруппе больных составил 0,34±0,07 против 0,11±0,03 относительно исходной (р<0,05), сроки достижения которой в динамике послеоперационного наблюдения, по сравнению с первой подгруппой удлинялись в 1,3 раза (до 3,9±0,05 мес.).

    Третью группу составили 10 человек с низким уровнем зрительной реабилитации (острота зрения 0,14 и ниже). При этом средний показатель МКОЗ составил 0,1±0,04 при 0,04±0,03 относительно исходной. Период завершения зрительного восстановления после операции оказался самым длительным и в среднем был равен 5,7±0,3 мес.

    В процессе проведения клинико-статистического анализа для прогноза уровня зрительной реабилитации было отобрано 5 достоверно значимых клинико-функциональных факторов, характеристика которых представлена в таблице.

    Данные, представленные в таблице, показали, что зрительный прогноз хирургической реабилитации больных с РОС с ПВР после анатомического прилегания сетчатки при эндовитреальном вмешательстве достоверно ухудшают такие клинико-функциональные показатели глаза, как сроки существования РОС 4 недели и более (р<0,01); исходная острота зрения 0,1 и менее (р<0,05); ПЗО глаза 25,5 и более (р<0,05-0,01); морфологические изменения сетчатки в макулярной зоне (р<0,05) и продолжительность операции более 55 минут (р<0,01).

    Напротив для благоприятного зрительного прогноза характерны: сроки существования РОС менее 4 недель (Р<0,01); исходная острота зрения более 0,1(Р<0,05); ПЗО глаза менее 25,5 (Р<0,05); отсутствие морфологических изменений в макулярной сетчатки (Р<0,05) и продолжительность операции менее 55 минут(Р<0,01).

    Выводы

    1. Показана возможность прогнозирования функционального результата реабилитации больных, с полным анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии РОС с ПВР.

    2. Выявлены статистически значимые клинические факторы, снижающие уровень и скорость зрительного восстановления больных после успешного эндовитреального вмешательства при РОС с ПВР: сроки существования РОС до операции – 4 недели и более; исходная острота зрения – 0,1 и менее; ПЗО глаза – 25,5 мм и более; морфологические изменения сетчатки в макулярной зоне; длительность операции 55 мин. и более.